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Le comment de l'intervention

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Le comment de l

Le comment de l'intervention

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Etude comparative des centres et unités d’accompagnement psychiatrique des adolescents suicidants
dans le canton de Vaud

 

Introduction

Ce chapitre tente de comparer les centres et unités d’accompagnement psychiatrique des adolescents suicidants décrits précédemment, afin de relever les similitudes et les différences entre les services. Il faut toutefois prendre ces constatations avec une certaine réserve, étant donné que le questionnaire de base était sous forme de questions ouvertes.

J’ai procédé de la manière suivante : tout d’abord, j’ai confronté chaque point traité lors des descriptifs des centres pour en faire ressortir les similitudes et différences, et ensuite j’émets quelques constatations personnelles. Afin de faciliter la lecture de certaines données, j’ai créé des tableaux. Les initiales et les lieux géographiques désignent les services. Les points abordés sont les suivants : les cadres institutionnels, les patients et les prises en charge. Ils sont cités dans le même ordre que les descriptifs des services. Les items ne sont pas écrits par ordre alphabétique mais respectent l’ordre des descriptifs.

Je tiens aussi à préciser que le SUPEA n’est pas pris en compte dans cette étude comparative, car il est un organe dirigeant et chacun de ses services a une spécificité. C’est pourquoi, en ce qui concerne le SUPEA, j’aborde uniquement le CTJA et l’UHPA qui s’occupent essentiellement des adolescents.


1. Les cadres institutionnels

Les points suivants permettent de comparer les statuts, les structures, les buts, les financements, les équipes pluridisciplinaires et les fonctionnements des services.
 

1.1 Les statuts

L’UHPA, le CTJA, le SPEA et le SMP sont des centres publics, c’est-à-dire qu’ils dépendent des Hospices cantonaux, eux-mêmes dirigés par le DSAS. Par contre, le service de psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents à Vevey fait partie d’une fondation privée dont la mission est publique. Cette dernière dépend du GHRV et reçoit, aussi, des subventions de l’Etat.


1.2 Les structures

La structure de chaque service est très spécifique. L’UHPA et le CTJA prennent en charge uniquement des adolescents alors que le SMP, le service de psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents à Vevey et le SPEA prennent en charge des enfants et des adolescents. L’UHPA et le CTJA sont des lieux de vie où les adolescents passent leurs journées. L’UHPA se distingue des autres structures par une prise en charge à temps complet. Par contre, les trois autres sont des centres de consultations.

Le SPEA et le service de psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents à Vevey ont une particularité commune, ils offrent aussi des prestations pédago-thérapeutiques au sein d’un centre thérapeutique de Jour pour enfants. Etant donné que le service de psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents à Vevey se compose de deux structures distinctes (la PPP et le CPDJ), cette étude comparative prend en compte uniquement la PPP, car le CPDJ concerne uniquement les enfants.

Même si le SMP, la PPP et le SPEA offrent des prestations ambulatoires aux clients, des différences existent au sein de chaque service. En ce qui concerne le SMP, il est l’organe principal du secteur Nord. Ce dernier dispose de cinq antennes, toutefois les demandes de consultations sont centralisées à Yverdon. Le service de psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents à Vevey, quant à lui, dispose aussi de trois lieux de consultations, mais contrairement au SMP, chaque lieu de consultations est plus ou moins autonome et gère les demandes. En ce qui concerne le SPEA, qui a aussi un sous-secteur à Morges, fonctionne de la même manière que le service de Vevey, c’est-à-dire que les deux secteurs sont autonomes.

Je peux constater, en analysant la structure des services, qu’il en existe uniquement deux (CTJA et UHPA), créés spécifiquement pour la prise en charge des adolescents dans le canton de Vaud. En plus, ces deux derniers offrent des lieux de vie pour les adolescents. Cette prestation n’est pas retrouvée dans les autres services.

Le traitement des données concernant les structures des services est divisé en deux points : les heures d’ouverture et les appels urgents.
 

Les heures d’ouverture

Les réponses correspondent à la question posée, lors des entretiens, suite au questionnaire : “ quelles sont les heures d’ouverture de votre service ? ”.

Tableau 7 : Heures d’ouverture

HEURES D’OUVERTURE CTJA
LAUSANNE UHPA
LAUSANNE SMP
YVERDON PPP
VEVEY SPEA
NYON
Lundi au vendredi, heures de bureau     
Lundi au vendredi toute la journée     
Le samedi matin     
24h/24h     

L’UHPA est ouverte 24h/24h, tandis que le CTJA est ouvert toute la journée du lundi au vendredi, de ce fait les adolescents peuvent prendre leurs repas sur place. Le SMP et la PPP sont ouverts du lundi au vendredi aux heures de bureau. Par contre, le SPEA est aussi ouvert le samedi matin.

L’UHPA est donc la seule unité prenant en charge les adolescents à temps complet. Le suivi offert par tous les autres services requière forcément une prise en charge par la famille ou par un foyer. Il me semble, en effet, que la possibilité d’accueillir des adolescents à temps complet est faible dans le canton de Vaud. Est-ce dû aux problèmes financiers du canton ou aux professionnels de la santé qui désirent favoriser les prises en charge ambulatoires ? A mon avis, il est préférable pour les adolescents de retourner dans leur famille, si cette dernière peut offrir un soutien. Dans les cas contraires, il me semble important de pouvoir disposer pour l’adolescent d’un lieu transitoire, sécurisant et permettant ainsi de faire le point de la situation avec sa famille ; car la tentative de suicide ébranle toujours cette dernière.


Les appels urgents

Les réponses correspondent à la question posée, lors des entretiens, suite au questionnaire : “ Qui reçoit les appels urgents en dehors des heures d’ouverture du service ? ”.

Tableau 8 : Appels urgents

APPELS URGENTS CTJA
LAUSANNE UHPA
LAUSANNE SMP
YVERDON PPP
VEVEY SPEA
NYON
Permanence de l’UHPA     
Service de garde médicale régional     

Le CTJA bénéficie de la permanence de l’UHPA, étant donné que cette dernière est ouverte 24h/24h. Le SMP, la PPP et le SPEA bénéficient du service de garde médicale de la région qui assure les urgences en cas d’appel.
 
Nous pouvons donc en déduire que si un adolescent nécessite une prise en charge urgente en dehors des heures d’ouverture du service, il est orienté à l’hôpital. Cette constatation exige, à mon avis, une préparation du personnel des urgences à recevoir au mieux l’adolescent.


1.3 Les buts des services

Pour présenter les buts, j’ai tout d’abord posé la question suivante : “ quels sont les buts de votre service ? ”. Comme la question était ouverte, les réponses le furent aussi, de ce fait, j’ai par la suite interrogé chaque service, à partir du prospectus de présentation du SPEA, lequel les décrit concrètement.

Tableau 9 : Buts des services

BUTS  CTJA
LAUSANNE UHPA
LAUSANNE SMP
YVERDON PPP
VEVEY SPEA
NYON
Soins de pédopsychiatrie     
Projets individuels adolescents,
familles     
Prises en charge individu, et/ou famille     
Dégager hypothèses psycho-
dynamiques     
Evaluer contexte familial,
psychosocial et scolaire     
Formations professionnelles     
Contenir     
Investigations parents et enfants     
Guidances conseils parents     
Consultations pédiatriques
sur demande médicale     
Bilans psychologiques     
Traitements logopédiques     
Consultations grossesse     

Tous les services offrent des soins de pédopsychiatrie, des prises en charge individuelles et/ou familiales, des dégagements des hypothèses psychodynamiques, des évaluations de contexte familial, psychosocial et scolaire et des formations professionnelles. Par contre, en ce qui concerne les autres buts des services, deux groupes se distinguent : le premier est composé du CTJA et de l’UHPA, le deuxième est composé du SMP, de la PPP et du SPEA.

Le premier groupe n’offre pas de consultation ou de traitement logopédique. En revanche, il offre la possibilité d’élaborer un projet individuel et/ou familial pour l’adolescent. Cette mission est très importante, car elle permet la prise en charge de l’adolescent dans sa globalité, c’est-à-dire son école, ses activités, ses thérapies, ses loisirs, sa famille, sa santé, etc. En plus, l’UHPA tente aussi de contenir les adolescents en état de crise, c’est-à-dire physiquement au travers d’un cadre solide et chimiquement au travers des médicaments. Ce dernier point montre la spécificité de la prise en charge faite par l’UHPA.
Le deuxième groupe, quant à lui, est spécialisé pour les consultations, telles que : des investigations pour parents et enfants confrontés à des difficultés chez l’enfant, des conseils pour les parents, des consultations en pédiatrie sur demande médicale et des bilans psychologiques. Il existe aussi les consultations pendant la grossesse, mais elles concernent uniquement la PPP et le SPEA. En outre, le SMP et le SPEA offrent des traitements logopédiques.

A la suite de cette lecture, je remarque une similitude au niveau de la première prestation offerte par les services : tous offrent des soins de pédopsychiatrie. Par conséquent, les prises en charge proposées par le canton de Vaud pour pallier aux difficultés rencontrées chez les enfants et les adolescents sont, en partie, de l’ordre de la thérapie. Cette constatation signifie, lorsque le patient est suivi en ambulatoire, qu’il vit avec sa famille ou dans un foyer. Si son lieu de vie est pathogène, la prise en charge thérapeutique risque de ne pas être suffisante pour venir en aide à l’enfant ou l’adolescent. C’est pourquoi je trouve important, non seulement d’offrir des soins de pédopsychiatrie, mais d’impliquer également la famille dans ce processus thérapeutique. Il est vrai que tous les services travaillent en collaboration avec les familles, cependant cette collaboration ne doit pas, à mon avis, s’arrêter à quelques minutes de discussion, mais doit être tout aussi importante que les psychothérapies individuelles vécues par les enfants et les adolescents.


1.4 Les financements

Voici un tableau mettant en évidence les moyens permettant le financement des services et des prestations diverses facturées aux clients. Les réponses correspondent d’une part à la question posée, lors des entretiens suite au questionnaire : “ comment votre service est-il financé ? ”, et d’autre part, à la suite de l’entretien téléphonique avec un agent de l’AI.

Tableau 10 : Financement

FINANCEMENT CTJA
LAUSANNE UHPA
LAUSANNE SMP
YVERDON PPP
VEVEY SPEA
NYON
Financé par Etat de Vaud et
Confédération     
Prestations payées par
caisse maladie      
Prestations payées par l’AI     
Facturation repas au patient     
Négociations modalités factures
adolescents     

Les cinq services sont financés par l’Etat de Vaud et la Confédération. Tous les services, sauf l’UHPA, envoient les factures des prestations aux clients à la caisse maladie ou l’AI qui les prennent en charge. En ce qui concerne l’UHPA, c’est seulement la caisse maladie qui prend en charge les prestations, car la durée des traitements n’est pas assez longue. En effet, l’AI prend en charge uniquement les soins à partir d’une année de traitement intensif n’ayant pas apporté d’amélioration.
Le SMP, la PPP et le SPEA offrent une certaine souplesse lors de la facturation des prestations des prises en charge des adolescents qui ne désirent pas avertir tout de suite leurs parents. Ils négocient les modalités de facturation avec le client lui-même. Si cette souplesse se retrouve chez ces trois derniers, c’est aussi parce que l’accessibilité de ces services est facile, alors que pour être admis au CTJA ou à l’UHPA, une demande ne peut se faire sans indication médicale. En effet, les adolescents pris en charge par le CTJA ou l’UHPA souffrent de syndromes psychiatriques qui nécessitent une collaboration rapide avec les parents.

Le CTJA est le seul centre à demander une contribution de Fr. 13.50 pour le repas de midi. En tant que centre de jour, le forfait pour la prise en charge ambulatoire ne comprend pas les repas, c’est pourquoi les parents se doivent de participer financièrement. Toutefois, nous ne pouvons pas comparer cet élément avec les autres services, car, mise à part l’UHPA, ces derniers n’offrent pas la possibilité de manger. Je ne remets pas en cause cette participation, car si l’adolescent devait se nourrir dans une cantine scolaire, les parents devraient aussi débourser. Par contre, je trouve le prix du repas élevé. Ce prix correspond presque au menu du jour d’un restaurant, alors que dans une cantine scolaire, le prix du menu du jour est de Fr. 8.--environ.


1.5 Les équipes pluridisciplinaires

Les réponses correspondent à deux demandes du questionnaire : “ combien de collaborateurs êtes-vous ? ” et “ quelles sont les professions exercées dans votre établissement ? ”

Les renseignements sur le nombre de collaborateurs sont peu significatifs, car d’une part les personnes travaillent à temps complet ou partiel, et d’autre part je n’ai pas pu obtenir des chiffres sur le nombre de postes de travail. Par contre, il est intéressant d’analyser les professions exercées dans les différents services.

Tableau 11 : Collaborateurs

COLLABORATEURS CTJA
LAUSANNE UHPA
LAUSANNE SMP
YVERDON PPP
VEVEY SPEA
NYON
Chef(s) de clinique   1 2 1 1
Chef de clinique adjoint 1    1
Médecin chef 1   1 1
Médecin associé 1 1   1
Médecin(s) assistant(s)  1 4 1 2
Médecin adjoint   1  
Psychologue(s)  2 1 5 1 5
Psychologue(s) assistant(s) en formation   4 2 
Psychologue stagiaire    1 
Infirmier(s), infirmière (s) 1 5   
Assistant social 1 1   1
Educateur(s) 2 1   
Stagiaire éducateur 1    
Enseignant(s) spécialisé(s) 2 1   
... suite CTJA UHPA SMP PPP SPEA
Ergothérapeute  1   
Logopédiste   1  1
Secrétaire(s) 1 1 3 1 3
Total des collaborateurs 13 14 20 8 16

Quatre professions se retrouvent dans chaque service, il s’agit de chef de clinique, médecins (adjoint, chef, assistant ou associé), psychologue et secrétaire. Ceci s’explique par le fait qu’une des missions est d’offrir des soins de pédopsychiatrie. La profession de logopédiste est spécifique au SMP et au SPEA. Toutes les autres professions telles que : assistant social, éducateur, enseignant spécialisé, infirmier, etc. sont spécifiques au CTJA et à l’UHPA. Toutefois, le SPEA compte parmi ses collaborateurs un assistant social comme le CTJA et l’UHPA. La seule unité qui comporte une ergothérapeute est l’UHPA.

A nouveau, des différences existent entre les deux services spécifiques aux adolescents (CTJA et UHPA) et les trois autres (SMP, PPP et SPEA). Pour les deux premiers, accueillir des adolescents pendant une journée et plus, implique une infrastructure différente. De ce fait, des professionnels tels qu’éducateur, enseignant spécialisé, assistant social et infirmier sont importants pour le suivi au quotidien. L’UHPA, de par sa spécificité d’accueillir des adolescents en état de crise et de les contenir, demande une présence plus importante des infirmiers que dans les autres services.

Par ailleurs, il est intéressant de noter qu’il n’y a pas de psychologues au niveau des cadres, il s’agit uniquement de médecins.


1.6 Les fonctionnements des services

Pour présenter les fonctionnements, j’ai tout d’abord posé la question suivante : “ quel est votre système de communication ? ” et “ avez-vous des moyens pour évaluer et mesurer votre travail ? ” Comme les réponses ne furent pas assez précises, j’ai interrogé chaque service à partir du total de toutes les réponses. Les points abordés lors des entretiens étaient les colloques, le travail en réseau, l’encadrement des personnes en formation, les supervisions d’équipe, les moyens d’évaluation et les règlements de base.
 
Tableau 12 : Fonctionnement

FONCTIONNEMENT CTJA
LAUSANNE UHPA
LAUSANNE SMP
YVERDON PPP
VEVEY SPEA
NYON
     
COLLOQUE      
1x/semaine     
2x/semaine     
Points administratifs     
Présentation demandes en cours     
Choix admissions     
Transmission informations sur patients     
Compte rendu entretiens     
Réflexions cliniques     
Réflexions théoriques     
Synthèses     
Répartition des demandes     
Circulation informations écrites     
Circulation informations orales formelles     
Circulation informations orales informelles     
     
TRAVAIL EN RESEAU     
Thème pour professionnels     
Patient     
     
ENCADREMENT PERSONNES EN FORMATION     
Suivi d’un référent (même profession)     
Entretiens avec supérieur hiérarchique     
Séminaires      
Vidéos     
Psychodrames individuels      
Supervisions     
     
SUPERVISION D’EQUIPE     
1x/toutes les deux semaines     
Selon demande d’équipe     
2 à 4x/an     
Synthèses     
     
MOYENS D’EVALUATION     
Supervisions     
Fiches d’évaluation     
     
REGLEMENT DE BASE     
• Les colloques
 
 Le CTJA, l’UHPA, le SMP et la PPP organisent des colloques une fois par semaine, tandis que le SPEA les organise deux fois par semaine. Ils sont utiles au fonctionnement de chaque service. Toutefois, des similitudes et des différences existent au niveau de l’utilisation du colloque. Tous utilisent le colloque pour : débattre des points administratifs, un espace de réflexions cliniques et théoriques, la répartition ou présentation des demandes.
 
 Le CTJA et l’UHPA utilisent aussi les colloques pour choisir les admissions, transmettre aux collègues les informations sur les patients et donner des comptes rendus des entretiens individuels ou familiaux. Ces derniers points ne sont pas partagés par le SMP, la PPP et le SPEA, car les prises en charge des patients sont plus individuelles. Comme les patients du CTJA et de l’UHPA peuvent être pris en charge par plusieurs personnes, il est important lorsqu’il y une rocade des collaborateurs, d’informer chacun sur l’évolution des patients. Quant aux synthèses, elles sont aussi présentées en colloque, mis à part le SPEA, qui les présente lors des supervisions d’équipe.
 
 En ce qui concerne la circulation des informations, tous utilisent le colloque pour informer oralement de manière formelle. L’information écrite est utilisée par le CTJA, l’UHPA et la PPP. Par ailleurs, le CTJA et l’UHPA informent aussi oralement de manière informelle. Ce dernier point m’incite à faire un lien avec ma pratique professionnelle. Lorsque le service est un lieu de vie pour les patients, plusieurs collaborateurs travaillent en même temps, de ce fait, l’information circule souvent oralement, de manière informelle.
 
• Le travail en réseau
 
 Tous les services travaillent en réseau, soit pour débattre un thème précis entre professionnels, ou soit pour regrouper les personnes en liaison autour d’un patient. Cet élément semble important dans la prise en charge des patients. Il me semble que d’une part l’avis d’autres professionnels est constructif, et que d’autre part la rencontre de l’entourage du patient permet de découvrir son réseau relationnel et son système de fonctionnement.
 
• L’encadrement des personnes en formation
 
 Tous les services offrent un encadrement pour les personnes en formation au travers des supervisions, des séminaires et du suivi d’un référent de même profession pour le CTJA et l’UHPA, ou d’un supérieur hiérarchique pour le SMP, la PPP et le SPEA.
 
 Des moyens de formation peuvent être proposés, tels que des vidéos et des psychodrames individuels. Le CTJA, l’UHPA et la PPP utilisent ces deux moyens. Le SPEA utilise principalement les vidéos, tandis que le SMP n’utilise aucun de ces deux moyens.
 
• Les supervisions d’équipe
 
 Tous les services, hormis le SMP, organisent des supervisions d’équipe. Pour le CTJA et l’UHPA, elles ont lieu une fois toutes les deux semaines. La PPP organise des supervisions d’équipe uniquement sur demande de cette dernière. En ce qui concerne le SPEA, elles ont lieu deux à quatre fois par an.
 
 En analysant la fréquence des supervisions, je constate que le CTJA et l’UHPA sont les services qui organisent le plus de supervisions. Est-ce dû à la gravité des psychopathologies de leurs patients ou à une exigence professionnelle du SUPEA ?
 
• Les moyens d’évaluation
 
 Tous les services utilisent la supervision comme moyen d’évaluation. Quant aux fiches d’évaluation, uniquement le CTJA, l’UHPA et la PPP les utilisent. Nous constatons que chaque service emploie un moyen ou plus dans la pratique professionnelle.
 
• Les règlements de base
 
 Les patients sont soumis au règlement de base du CTJA et de l’UHPA. Il concerne uniquement ces deux services, car ils sont des lieux de vie. De ce fait, pour le bon fonctionnement du service, chacun est soumis à ce règlement.
 
 
 2. Les patients
 
 Les points suivants permettent de comparer les patients pris en charge, leurs troubles et leurs provenances.
 
 
 2.1 Patients pris en charge
 
 Pour présenter ces populations, j’ai posé les questions suivantes : “ quelle est la tranche d’âge des patients que vous accueillez ? ”, “ la clientèle est-elle plus féminine, masculine ou équivalente pour les deux sexes ? ”, “ quel est le total des patients suivis ? ” et “ combien d’adolescents avez-vous pris en charge en 1997 ”.
 
 Il est difficile de comparer le nombre de patients accueillis chaque année, car d’une part je n’ai pas reçu de réponses précises, et d’autre part le CTJA et l’UHPA ont ouvert leurs portes uniquement en juin 1997. Par ailleurs, je n’ai pas d’information supplémentaire concernant le nombre de patients par catégorie de psychopathologie. Ce tableau permet uniquement de prendre conscience du nombre d’enfants et d’adolescents suivis l’année précédente par ces services.
 
 Tableau 13 : Patients pris en charge
 
POPULATION CTJA
LAUSANNE UHPA
LAUSANNE SMP
YVERDON PPP
VEVEY SPEA
NYON
 Age des patients  13 à 18 ans  13 à 18 ans  0 à 18 ans  0 à 18 ans  0 à 18 ans
 Patients suivis en 1997  16 (juin à décembre)  35 ( juin à décembre)  1'000 env.  560 env.  550 env.
 Adolescents (13 à 18 ans) suivis en 1997   16  35  250 env.  90 env.  90 env.
 A l’adolescence, plus de filles ou de garçons suivis ?  filles  filles  filles  filles  filles
 
 Le CTJA et l’UHPA accueillent uniquement des adolescents, alors que le SMP, la PPP et le SPEA accueillent des enfants et des adolescents. Le nombre de patients pris en charge en 1997 pour une période de six mois, s’élève à 16 adolescents pour le CTJA et 35 adolescents pour l’UHPA. Le SMP a consulté environ 1000 patients en 1997, la PPP environ 560 patients et le SPEA environ 550 patients. Si le nombre de patients du SMP est élevé, c’est aussi parce que le secteur Nord recouvre le 48% du canton de Vaud.
 
 En ce qui concerne les adolescents pris en charge en 1997, le SMP évalue le nombre à environ 250. La PPP et le SPEA comptent avoir pris en charge environ 90 adolescents.
 
 Tous les services affirment qu’à l’adolescence, il y a plus de filles que de garçons suivis ; ceci semble propre à cette période car pendant l’enfance, il y a plus de garçons que de filles accompagnés.
 
 
 2.2 De quels troubles souffrent-ils ?
 
 Pour présenter les troubles dont souffrent les patients, j’ai tout d’abord posé la question suivante : “ quels sont les motifs de la prise en charge ? ”. Comme les réponses furent incomplètes, j’ai créé une liste en additionnant toutes les réponses pour interroger chaque service. Les items sont classés en deux catégories : “ les syndromes psychiatriques aigus ” et “ les problèmes psychologiques ”. Le terme utilisé pour la première catégorie est emprunté à l’UHPA. Quant à la deuxième catégorie, je l’ai intitulée “les problèmes psychologiques ”, car pour ma part, et à la suite d’une lecture de divers dictionnaires, je constate qu’ils sont moins inscrits, que les troubles psychiatriques dans une psychopathologie sévère. Le signe des croix en gras, met en évidence le type de troubles spécifiquement pris en charge.
 
 Tableau 14 : Troubles chez les patients
 
TROUBLES CHEZ LES PATIENTS CTJA
LAUSANNE UHPA
LAUSANNE SMP
YVERDON PPP
VEVEY SPEA
NYON
 SYNDROMES PSYCHIATRIQUES AIGUS          
 Troubles graves de l’humeur          
 Episodes dépressifs majeurs          
 Bouffées délirantes          
 Décompensations psychotiques          
 Tentatives de suicide          
 Anorexies mentales          
 Etats-limites          
 Décompensations névrotiques sévères          
           
 PROBLEMES PSYCHOLOGIQUES          
 Troubles psychiques          
 Troubles du comportement          
 Problèmes scolaires          
 Conflits familiaux          
 Troubles fonctionnels          
 
 Tous, excepté le CTJA qui ne prend pas en charge d’adolescent à bouffées délirantes, traitent les syndromes psychiatriques aigus (troubles graves de l’humeur, épisodes dépressifs majeurs, bouffées délirantes, décompensations psychotiques, tentatives de suicide, anorexies mentales, états limites, décompensations névrotiques sévères) et les problèmes psychologiques (troubles psychiques, du comportement, scolaires, fonctionnels, conflits familiaux).
 
 Le CTJA a répondu négativement au suivi des adolescents à bouffées délirantes. Pour l’équipe, il lui semble plus judicieux de les hospitaliser à l’UHPA.
 
 Je tiens à préciser que le CTJA et l’UHPA sont spécialisés pour accueillir des adolescents à syndromes psychiatriques aigus. Les situations graves sont généralement prises en charge par l’UHPA et lorsque la situation est stabilisée, la personne peut être accueillie au CTJA. Les troubles psychologiques ne font, peut-être, pas partie des motifs de prise en charge de ces deux derniers, cependant ils sont souvent présents chez les patients.
 
 En ce qui concerne le SMP, la PPP et le SPEA, les motifs de prises en charge cités lors de la demande, sont le plus souvent des problèmes psychologiques. Selon les responsables des services, les adolescents à syndromes psychiatriques aigus peuvent être pris en charge, seulement si leur demande d’aide est suffisante, que l’encadrement familial est stable et soutenant.
 
 
 2.3 Provenance des prises en charge
 
 Pour présenter les provenances des prises en charge, j’ai posé la question suivante : “ qui vous a adressé le patient ? ”. Toutefois, cette liste n’est pas exhaustive. Il n’est pas possible de détailler toutes les provenances.
 
 Tableau 15 : Provenances des prises en charge
 
PROVENANCE DES PRISES EN CHARGE CTJA
LAUSANNE UHPA
LAUSANNE SMP
YVERDON PPP
VEVEY SPEA
NYON
 Médecins traitants          
 Hôpitaux          
 SUPEA          
 UHPA          
 SMP          
 PPP          
 SPEA          
 Pédopsychiatrie liaison           
 DAMPS          
 CTJA          
 Parents          
 Adolescents          
 Psychologues          
 SPJ          
 Pédiatres          
 Enseignants          
 
 Nous constatons que tous les services accueillent des adolescents adressés par les médecins traitants ou les hôpitaux. Cet élément met en évidence, à mon avis, le rôle important des médecins et des hôpitaux qui sont en général les premiers appelés lorsqu’il y a des problèmes physiologiques ou psychologiques.
 
 Mis à part les deux éléments cités auparavant, la provenance des demandes n’est pas la même pour tous les services. Je constate deux types de provenance. Le premier concerne le CTJA et l’UHPA, les demandes sont adressées après indication médicale. De ce fait, elles proviennent spécialement des milieux médicalisés tels que : le SMP, le SUPEA, la PPP, le SPEA, la Pédopsychiatrie de liaison du CHUV, la DAMPS, le CTJA ou l’UHPA.
 
 Le deuxième concerne le SMP, la PPP et le SPEA, les demandes n’ont pas besoin d’être adressées après indication médicale. Elles peuvent provenir des parents, des adolescents, des psychologues, du SPJ, des pédiatres, des enseignants, etc. Une des particularités de ces trois services, est d’offrir la possibilité aux adolescents d’être pris en charge, même s’ils n’ont pas encore avertis leurs parents de cette démarche. Cette attitude des professionnels a pour but de ne pas refuser les demandes.
 
 
 3. Les prises en charge
 
 Les points suivants permettent de comparer les procédures d’admission, les propositions de prises en charge depuis l’hôpital, les moyens de prises en charge, qui sont les psychothérapeutes ?, la durée des traitements, les approches théoriques et les réseaux de collaboration des service. Ce dernier point est important, car il nous informe sur des possibilités de soins dans le canton de Vaud.
 
 
 3.1 Procédures d’admission des adolescents suicidants
 
 Chaque centre a décrit leur procédure d’admission en quatre ou cinq points. J’ai rassemblé les réponses et donné un terme précis aux différentes étapes de l’admission ; je les ai vérifiés auprès des instances concernées.
 
 Tableau 16 : Procédure d’admission
 
PROCEDURE CTJA
LAUSANNE UHPA
LAUSANNE SMP
YVERDON PPP
VEVEY SPEA
NYON
     
 POINT 1          
 Demande après indication médicale          
 Appel de l’hôpital          
           
POINT 2          
 Demande traitée en colloque          
 Evaluation à l’hôpital          
           
POINT 3          
 Entretien avec médecin          
 Proposition prise en charge          
           
POINT 4          
 Prise de décision (collaborateurs, patient, parents          
 Accueil au centre          
 Décision du médecin           
           
 POINT 5          
 Temps d’essai          
 Accompagnement ou non par thérapeute venu à l’hôpital          
 
 Les procédures d’admission du CTJA et de l’UHPA sont identiques pour tous les patients. Par contre, les procédures d’admission pour le SMP, la PPP et le SPEA, ne sont pas semblables pour tous les patients. En effet, la procédure n’est pas la même s’il s’agit d’un adolescent qui a fait une tentative de suicide ou si c’est un enfant à problèmes scolaires.
 
 Etant donné que cette recherche est spécifique aux adolescents suicidants, je vais donc axer ma comparaison sur les procédures d’admission de ces derniers. Pour le CTJA et l’UHPA, les trois premiers points de la procédure sont identiques : la demande est faite après indication médicale, cette dernière est traitée en colloque et ensuite un entretien avec un médecin est planifié. Le quatrième point pour le CTJA est d’organiser un entretien avec les collaborateurs, le patient et les parents pour une prise de décision, et par la suite l’accueil du patient pour un temps d’essai. Quant à l’UHPA, après l’entretien avec le médecin, le patient est accueilli ou non à l’unité.
 
 Le SMP, la PPP et le SPEA procèdent de la même manière, c’est-à-dire : un appel est donné par l’hôpital, une évaluation a lieu sur place, une proposition de prise en charge est faite, le médecin de l’hôpital prend une décision et finalement un accompagnement ou non par le thérapeute venu à l’hôpital est organisé.
 
 
 3.2 Propositions des prises en charge depuis l’hôpital
 
 Ce point concerne uniquement le SMP, la PPP et le SPEA. Les réponses correspondent à la question posée, lors des entretiens suite au questionnaire : “ quelles sont les possibilités de prises en charge des adolescents qui ont fait une tentative de suicide, depuis les soins somatiques offerts à l’hôpital ? ”.
 
 Tableau 17 : Propositions de prises en charge
 
PROPOSITIONS CTJA
LAUSANNE UHPA
LAUSANNE SMP
YVERDON PPP
VEVEY SPEA
NYON
 Domicile, suivi par le service          
 Domicile, suivi par un médecin traitant          
 Domicile, suivi par le CTJA          
 Domicile, sans suivi          
 Foyer, suivi par le service          
 Foyer, suivi par un médecin traitant          
 Foyer, suivi par le CTJA           
 Foyer sans suivi          
 UHPA          
 Hôpital psychiatrique (région)          
 
 Les mesures proposées par ces trois services sont identiques, c’est-à-dire : un retour au domicile, dans un foyer, à l’UHPA ou encore à l’hôpital psychiatrique de la région. Pour les deux premières propositions, l’adolescent peut être suivi ou non par un médecin traitant, une personne du service ou pris en charge par le CTJA. Le CTJA et l’UHPA ne sont pas mandatés pour proposer à l’hôpital des prises en charge, par contre ils peuvent être sollicités à la suite de l’hospitalisation, comme cité ci-dessus.
 
 
 3.3 Moyens de prises en charge
 
 Pour présenter les moyens des différents services, j’ai tout d’abord posé la question suivante :
 “ quels outils professionnels ou moyens d’intervention utilisez-vous dans la prise en charge de vos patients ? ”. Comme les réponses ne furent pas assez précises, j’ai interrogé, à nouveau, chaque service à partir du total de toutes les réponses.
 
 Tableau 18 : Moyens de prises en charge
 
MOYENS DE PRISES EN CHARGE CTJA
LAUSANNE UHPA
LAUSANNE SMP
YVERDON PPP
VEVEY SPEA
NYON
 Projets de soins (entretiens individuels, familiaux          
 Entretiens de famille          
 Psychothérapie individuelle          
Support médicamenteux          
 Réunions entre patients et soignants          
 Psychodrames de groupe          
 Activités manuelles, socioculturelles          
 Evaluations pédagogiques et scolaires          
 Bilans socio-familiaux          
 Sports          
 Jeux ou loisirs          
 Psychodrames individuels          
 
 Tous les services utilisent comme moyen de prise en charge les entretiens de famille, une psychothérapie individuelle et un support médicamenteux. Pour le SMP et la SPEA, ces trois moyens sont les seuls utilisés. Quant à la PPP, elle utilise aussi les psychodrames individuels et de groupe.
 
 En ce qui concerne le CTJA et l’UHPA, les moyens utilisés sont plus nombreux. Tous les deux organisent des activités manuelles et socioculturelles, des bilans socio-familiaux, des projets de soins, des évaluations pédagogiques et scolaires, et des réunions entre patients et soignants. Il existe tout de même quelques spécificités : le CTJA organise des psychodrames de groupe et l’UHPA des jeux, des loisirs et des activités sportives.
 
 La comparaison de ces données met en évidence le nombre plus élevé des moyens dans les services accueillant des adolescents sur une journée. Il est vrai que les patients accueillis par le CTJA et l’UHPA sont dans un état plus grave que les autres. Je constate aussi qu’il existe un lien entre les moyens utilisés et les professions des collaborateurs. En l’occurrence, le CTJA et l’UHPA disposent d’éducateurs, d’enseignants spécialisés, d’ergothérapeutes et d’infirmiers que l’on ne retrouvent pas dans les autres services.
 
 
 3.4 Qui sont les psychothérapeutes ?
 
 Les réponses correspondent à la question posée, lors des entretiens, suite au questionnaire :
 “ qui sont les psychothérapeutes ? ”.
 
 Tableau 19 : Les psychothérapeutes
 
PSYCHOTHERAPEUTES CTJA
LAUSANNE UHPA
LAUSANNE SMP
YVERDON PPP
VEVEY SPEA
NYON
 Médecins          
 Psychologues          
 
 Chaque service fonctionne de la même manière ; toutes les psychothérapies sont prises en charge soit par les médecins, soit par les psychologues.
 
 
 3.5 Durée des traitements
 
 Les réponses correspondent à la question posée, lors des entretiens, suite au questionnaire :
 “ quelle est la durée des traitements ? ”. Je n’ai pas pu récolter des informations précises quant au nombre d’adolescents et la durée de leur prise en charge. Les données suivantes nous informent uniquement sur la moyenne des durées de traitement.
 
 Tableau 20 : Durée des traitements
 
DUREE TRAITEMENT CTJA
LAUSANNE UHPA
LAUSANNE SMP
YVERDON PPP
VEVEY SPEA
NYON
 Une année (en moyenne)          
 2 semaines à 6 mois          
 une consultation à plusieurs années          
 
 La durée moyenne des traitements est évaluée à une année pour le CTJA, de 2 semaines à 6 mois pour l’UHPA et d’une consultation à plusieurs années pour le SMP, la PPP et le SPEA.
 
 Ces renseignements sont représentatifs des missions de chaque service. En ce qui concerne le CTJA, l’élaboration d’un projet individuel pour chaque adolescent, nécessite une prise en charge claire en objectifs et en durée. L’UHPA, de par sa spécificité d’accueillir des adolescents en état de crise, demande un laps de temps restreint. Quant au SMP, à la PPP et au SPEA, de par leur large spectre de prestations, touchent une population plus grande. De ce fait, la durée des prises en charge est très variable.
 
 
 3.6 Les approches théoriques
 
 Les réponses correspondent à une demande du questionnaire : “ est-ce que votre service a un référentiel théorique pour prendre en charge les patients ? ”.
 
 
 Tableau 21 : Approches théoriques
 
APPROCHES THEORIQUES CTJA
LAUSANNE UHPA
LAUSANNE SMP
YVERDON PPP
VEVEY SPEA
NYON
 Psychodynamique, psychanalyse          
 Systémique          
 
 Nous constatons que tous les services utilisent le référentiel théorique psychodynamique. En outre, tous, sauf la PPP, disposent de collaborateurs qui ont suivi des cours de systémique. Ces informations mettent en évidence la centration sur le vécu subjectif dans la compréhension et l’accompagnement des patients. La systémique est aussi utilisée, mais n’est pas citée en premier lieu.
 
 
 3.7 Les réseaux de collaboration des services
 
 Les réponses correspondent à la question posée, lors des entretiens, suite au questionnaire : “ quel est votre réseau de collaboration ? ”. Comme les réponses ne furent pas précises, j’ai interrogé, à nouveau, chaque service à partir du total de toutes les réponses. Je tiens à préciser que cette liste n’est pas exhaustive, mais donne tout de même une idée des nombreuses collaborations de chaque service.
 
 Tableau 22 : Les réseaux de collaboration
 
RESEAUX COLLABORATION CTJA
LAUSANNE UHPA
LAUSANNE SMP
YVERDON PPP
VEVEY SPEA
NYON
 Pédopsychiatrie liaison           
 DAMPS          
 SUPEA          
 Hôpitaux          
 Secteur privé professions médicales et sociales          
 SPJ          
 UMSA          
 AEMO          
 Institutions spécialisées           
 Ecoles          
 Gymnases          
 SES          
 Tribunal des mineurs          
 Entourage du patient          
 Sociétés sportives, musicales, artistiques          
 SEI          
 Infirmières santé publique          
 
 De nombreuses relations avec l’extérieur sont similaires pour tous les services, il s’agit : de l’AEMO, des écoles, des gymnases, des hôpitaux, des institutions spécialisées accueillant des enfants et des adolescents, l’entourage des patients, le secteur privé des professions médicales et sociales, le SES, le SPJ et le tribunal des mineurs.
 
 Par ailleurs, d’autres relations sont spécifiques à certains services. Par exemple, pour le CTJA et l’UHPA, une collaboration existe avec la DAMPS, la Pédopsychiatrie de liaison du CHUV, les sociétés sportives, musicales et artistiques, le SUPEA, le tribunal des mineurs et l’UMSA. Les relations avec certains départements du CHUV existent de par leur situation géographique. En ce qui concerne les différentes sociétés et le tribunal des mineurs, c’est dû à leur type de prises en charge. Pour le SMP, la PPP et le SPEA, une collaboration spécifique existe avec les infirmières de la santé publique et le SEI. Ces relations illustrent le travail d’investigation fait pour les enfants confrontés à des difficultés.
 
 
 Conclusion
 
 Tous les services sont des centres publics. Il existe uniquement deux structures créées spécifiquement pour la prise en charge des adolescents du canton de Vaud : le CTJA et l’UHPA. Le SMP, la PPP et le SPEA sont des lieux de consultation pour enfants et adolescents.
 
 Les professions médicales et sociales telles que : infirmier, assistant social, éducateur, enseignant spécialisé et ergothérapeute sont exercées spécifiquement au CTJA et à l’UHPA. Nous pouvons donc faire une corrélation entre le nombre de professions et de prestations offertes par ces deux services.
 
 Comme chaque service offre des soins de pédopsychiatrie, un grand nombre de médecins et psychologues font partie des équipes pluridisciplinaires. L’étude de ces services met en évidence le support psychothérapeutique pour la prise en charge des enfants et adolescents en difficultés psychologiques et psychiatriques.
 
 Tous les services utilisent l’approche psychodynamique afin de comprendre la personne et agir au niveau des forces inconscientes. La systémique est aussi utilisée pour comprendre les situations, mais elle me semble moins importante. Or, je trouve, qu’un travail effectué avec la famille doit faire partie intégrante de la prise en charge du patient. Suite à mon expérience professionnelle et aux dires des personnes rencontrées, les troubles psychologiques peuvent aussi être des symptômes des problèmes familiaux. Je ne peux dire exactement quel est le travail effectué en collaboration avec les familles, cependant nous devrions encore plus développer ces liens.
 
 A la suite de cette étude comparative, je prends conscience qu’il existe uniquement sept lits disponibles dans le canton de Vaud pour accueillir des adolescents en état de crise ; il s’agit de l’UHPA. Cette disponibilité me paraît plutôt faible. Si je me permets ce commentaire, c’est à la suite d’un entretien avec une des responsables de l’Unité de crise pour adolescents et jeunes adultes à Genève, et des expériences du Centre Abadie à Bordeaux. En ce qui concerne les adolescents à comportements suicidaires ou en état de crise, il serait judicieux de leur offrir un temps de transition pour faire le point de la situation ; ceci permettrait aussi de ne pas banaliser le passage à l’acte et d’aider le jeune à accéder aux soins. Comme le dit une des responsables de l’Unité de crise pour adolescents et jeunes adultes à Genève, un adolescent sur dix suit réellement une psychothérapie à la sortie de l’hôpital. Il faut donc trouver d’autres moyens pour l’encourager à accepter de l’aide.
 
 Pour conclure, je dirais que cette étude permet de connaître, d’une part les services psychiatriques du canton de Vaud prenant en charge des enfants et des adolescents, et d’autre part les différentes prestations offertes par chacun d’eux. A la suite de cette étude, nous sommes donc en mesure de savoir où s’adresser en cas de difficultés et quels sont les moyens utilisés pour traiter les patients. La deuxième partie de ce travail de recherche est théorique. Elle est introduite par un chapitre sur les différents référentiels théoriques sur le suicide et les tentatives de suicide.
 
 
 3
 ___________________________
 Le suicide
 
 
 Introduction
 
 Il n’existe pas une définition universelle du suicide. De même, le sens de cet acte violent diffère d’une personne à l’autre. Le but de ce chapitre est d’introduire les termes de suicide et tentative de suicide. Les auteurs choisis abordent ces phénomènes selon différents référentiels théoriques sociologique, psychologique, psychiatrique et psychanalytique.
 
 Ce chapitre parle du suicide en général. C’est pourquoi les théories présentées sont succinctes, elles offrent toutefois une palette des idées qui ont traversé notre siècle. Les chapitres suivants traitent du suicide et des tentatives de suicide à l’adolescence.
 
 
 1. Genèse du suicide et définitions des termes spécifiques
 
 Je trouve important de mentionner l’origine du mot suicide et les différents termes spécifiques utilisés dans ce mémoire, afin de comprendre leur signification.
 
• Genèse du mot “ suicide ”
 
 Le mot “ suicide ” est né au 17ème siècle, en Angleterre, afin de simplifier l’expression et l’explication d’un même phénomène, c’est-à-dire se donner la mort. Le mot suicide voit le jour sous sa forme latine dans le livre de l’Anglais Sir Thomas Browne, Religio medici, publié en 1642.
 
 C’est en 1734 que ce terme apparaît dans la langue française ; il est introduit par l’Abbé Prévost qui séjourna en Angleterre. Si on dit “ il se suicide ” et non “ il suicide ”, c’est parce que ce terme signifie bien un crime contre soi-même. En Angleterre, le médecin George Cheyne explique le suicide comme une maladie anglaise. Georges Minois cite : “ C’est essentiellement, semble-t-il, l’effet de la conjonction des progrès statistiques, de l’évolution socio-culturelle de l’aristocratie, du climat d’intense rivalité religieuse et de l’essor de la presse, dans une atmosphère générale de crise des valeurs traditionnelles pour la seconde fois en un siècle ” .
 
• Définitions
 
 L’étymologie du mot suicide est issue “ du latin sui, “ de soi ”, et caedere, “ tuer ” ” . Une définition simple peut en découler, le suicide est une  : “ Agression contre soi-même consciente et volontaire, entraînant la mort ” . Plusieurs nuances existent dans l’emploi des termes utilisés pour spécifier l’auteur de l’acte suicide. Voici quelques définitions succinctes des mots couramment utilisés dans cette recherche, je les ai empruntées à P.-B. Schneider , psychanalyste :
 
 Le suicide :    l’acte qui a réussi
 La tentative de suicide : l’acte qui a échoué
 Les suicidés :  ceux dont le geste a été mortel
 Les suicidants :  ceux qui ont fait une tentative et qui ont survécu à leur geste    autodestructeur
 Les suicidaires :  ceux pour qui le risque de recours au suicide existe
 Le comportement et la
 conduite suicidaire :  concerne aussi bien les idées suicidaires, la tentative que le    suicide
 
 
 2. Différents référentiels théoriques
 
 Les quatre référentiels théoriques mentionnés sont sociologique, psychologique, psychiatrique et psychanalytique. Je les ai choisis, car les ouvrages sur le suicide sont souvent rédigés soit par les sociologues, les psychologues ou soit les psychiatres. Il faut, toutefois, nuancer les propos retranscrits ; ils offrent uniquement une vision d’ensemble des différents référentiels.
 
 
 2.1 Référentiel théorique sociologique
 
 J’ai choisi E. Durkheim pour présenter les thèses sociologiques sur le suicide, car il est le premier sociologue français à étudier le suicide en tant que phénomène de société, en expliquant le lien entre le suicide et l’intégration de la personne dans la société.
 
 Durkheim définit le suicide ainsi : “ Le suicide est, avant tout, l’acte de désespoir d’un homme qui ne tient plus à vivre[...] Ce qui est commun à toutes les formes possibles de ce renoncement suprême, c’est que l’acte qui le consacre est accompli en connaissance de cause ; c’est que la victime, au moment d’agir, sait ce qui doit résulter de sa conduite, quelque raison d’ailleurs qui l’ait amenée à se conduire ainsi.[...] On appelle suicide tout cas de mort qui résulte directement ou indirectement d’un acte positif ou négatif, accompli par la victime elle-même et qu’elle savait devoir produire ce résultat ” . Toutefois, cette définition exclut toutes les personnes qui se suicident sans connaissance de cause.
 
 Pour lui, le taux de suicide ne s’explique que sociologiquement. Lorsque l’individu est trop dépendant ou au contraire, indépendant de la société, ceci peut provoquer des troubles psychologiques. Et en ce qui concerne les causes privées de la personne, souvent citées en premier, elles sont l’écho de l’état moral de la société. Il cite : “ C’est la constitution morale de la société qui fixe à chaque instant le contingent des morts volontaires. [...] Les mouvements que le patient accomplit et qui, au premier abord, paraissent n’exprimer que son tempérament personnel, sont, en réalité, la suite et le prolongement d’un état social qu’ils manifestent extérieurement ” .
 
 Suite à ces affirmations, E. Durkheim  met l’accent sur trois catégories de suicides liés à l’intégration : le suicide égoïste, le suicide altruiste et le suicide anomique.
 
• Suicide égoïste : il provient d’une intégration insuffisante de la personne dans un groupe social. La vie n’est pas forcément douloureuse pour cette personne-là, mais elle est vide, inintéressante. L’individu est seul, il n’a ni but, ni raison de vivre. Pourtant, l’être humain a besoin de donner un sens à son existence. L’individualisme peut créer le penchant qui pousse les hommes à se tuer, car la personne ne vit que pour elle et n’obéit qu’à elle-même.
 
 Le caractère fondamental de cette personne est l’apathie, elle paraît sans volonté et sans énergie. Elle peut souffrir d’un état de mélancolie paresseuse avec une complaisance pour elle-même. Parfois un sang-froid désabusé du sceptique apparaît, c’est-à-dire qu’elle montre une certaine indifférence même par rapport au scepticisme.
 
• Suicide altruiste : par rapport au caractère du suicide précédent, le suicide altruiste a une individuation très faible, cet acte résulte d’un altruisme intense. C’est-à-dire que la société tient l’individu sous sa dépendance et la personnalité individuelle compte pour peu de chose. Le terme altruisme exprime le fait que le moi de la personne se confond avec autre chose que lui-même. Si le droit de vivre de ce dernier, ainsi que sa place minime dans le groupe ne sont pas reconnus, il peut être totalement absorbé par la société.
 
 Une énergie passionnelle ou volontaire transcrit le caractère fondamental de cette personne. Il peut être accompagné d’un sentiment calme du devoir, d’un enthousiasme mystique et/ou d’un courage paisible.
 
 
• Suicide anomique : anomie veut dire “ sans norme ”. Pour E. Durkheim, les désordres de réglementation dans la société sont les plus fortes causes de suicide. L’individu doit avoir, pour son bonheur et son existence même, des besoins à la mesure de ses moyens, lesquels sont contrôlés par la société.
 
 En déterminant ses besoins, la personne suicidaire ouvre la porte aux illusions et aussi aux déceptions. Elle peut se retrouver au-dessous de la condition à laquelle elle était habituée. Elle sent lui échapper la situation dont elle se croyait maître. Elle va donc s’irriter contre la cause réelle ou imaginaire. Si elle se reconnaît comme responsable de la catastrophe, elle s’en voudra. C’est toujours dans un accès de colère que le sujet se frappe. Par exemple, la société actuelle laisse peu de place à l’échec, et les exigences à l’égard des employés sont considérables.
 
 Le licenciement ou le chômage peuvent toucher profondément les personnes dont la réussite professionnelle est le but suprême. En plus, dans certains pays comme la Suisse,

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