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Les Centres d'intervention en Suisse romande

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Les Centres d

Les Centres d'intervention en Suisse romande

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Descriptifs des centres et unités d’accompagnement psychiatrique des adolescents suicidants
dans le canton de Vaud


Introduction

Ce chapitre décrit les centres et unités d’accompagnement psychiatrique des adolescents suicidants dans le canton de Vaud. Ce travail permet de relever les possibilités de prises en charge, dès qu’ils ont reçu les soins somatiques par un hôpital après leur passage à l’acte. Nous verrons ensuite les services et leurs prestations. Une liste d’adresses des différentes structures se trouve en annexe (cf. annexe 2, 3).

Les centres et unités présentés sont : Le Service Universitaire de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent (SUPEA), l’Unité d’Hospitalisation Psychiatrique pour Adolescents (UHPA), le Centre Thérapeutique de Jour pour Adolescents (CTJA), le service de psychiatrie et de psychothérapie d’enfants et d’adolescents à Vevey, le Service Médico-Pédagogique (SMP) et le Service de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent (SPEA).

Chaque structure, mis à part le SUPEA, est présentée en trois points : le cadre institutionnel, les patients et la prise en charge. Je tiens aussi à préciser que seulement le troisième point est spécifique aux adolescents suicidants. Le SUPEA, quant à lui, est uniquement l’organe dirigeant d’une quinzaine de services qui s’occupent d’enfants et d’adolescents, dont le CTJA et l’UHPA. De ce fait, la présentation de ce service diffère, elle comporte : le cadre institutionnel, les buts des services et la prise en charge. Les informations sur le SUPEA sont tirées, non seulement des réponses du questionnaire mais aussi d’un document écrit par O. Halfon et F. Ansermet, qui s’intitule : « Projet de service SUPEA-DPP »

Ce chapitre est introduit par quelques informations sur la répartition de la psychiatrie pour adolescents dans le canton de Vaud, ensuite les services sont présentés individuellement. Je n’ai pas écrit de conclusion à la fin de ces descriptifs, afin d’éviter une répétition des éléments cités dans l’étude comparative qui forme le chapitre suivant.


1. La répartition de la psychiatrie pour adolescents dans
        le canton de Vaud.

Le canton de Vaud est divisé en quatre secteurs psychiatriques (cf. annexe 4) : les secteurs Centre, Nord, Est et Ouest.

• Le secteur Centre  s’occupe de la région lausannoise, ainsi que des petits villages avoisinants. L’organe principal se trouve à Lausanne. Ce secteur est divisé en trois services : le Département Universitaire de Psychiatrie Adulte (DUPA), le SUPEA et le Service Universitaire de Psychogériatrie (SUPG).
 
• Le secteur Nord s’étend de la Vallée de Joux jusqu’au lac de Morat sans oublier tous les petits villages avoisinants. L’organe principal se trouve à Yverdon. Ce secteur est divisé en deux services : la psychiatrie adulte et psychogériatrie, et le SMP.
 
• Le secteur Est regroupe la Riviéra, le Pays-d’Enhaut et tous les petits villages avoisinants. L’organe principal se trouve à Vevey. Ce secteur est divisé en trois services : la psychiatrie adulte, la pédopsychiatrie et la psychogériatrie.
 
• Le secteur Ouest s’étend d’Ecublens jusqu’à Nyon. L’organe principal se trouve à Nyon. Ce secteur est divisé en trois services : le SPEA, la psychiatrie adulte et la psychogériatrie.
 
 Tous les centres d’utilité publique en matière de prise en charge d’adolescents sont sous l’autorité du DSAS. Les secteurs psychiatriques Centre, Nord et Ouest sont sous la direction des institutions, elle-même dirigée par les Hospices Cantonaux qui dépendent du DSAS. Par contre, le secteur psychiatrique Est dépend du Groupement des Hôpitaux Régionaux Vaudois (GHRV). Toutefois, il a été mandaté par le DSAS pour s’occuper de cette partie du canton de Vaud. J’ai crée cet organigramme à partir des données de chaque service
 
 Tableau 1 : Organigramme des secteurs psychiatriques du canton de Vaud
 
 
 1.1 Possibilités de prise en charge
 
 Il existe plusieurs possibilités de prise en charge des adolescents suicidants dans le canton de Vaud, à partir des soins somatiques administrés aux urgences des hôpitaux ; l’hospitalisation, le placement non médical avec ou sans suivi thérapeutique, et le retour à domicile avec ou sans suivi thérapeutique. Afin d’être plus explicite, le graphique ci-dessous illustre ces trois possibilités. Volontairement, je ne cite pas tous les médecins et foyers susceptibles de les prendre en charge, mais uniquement les services psychiatriques ; afin de les faire connaître.
 
 Tableau 2:  Possibilités de prise en charge des adolescents suicidants dans le canton
    de Vaud.
 
 
 
 
 
 
 
 
                         
 
 
 
 
       FOYERS   MAISON
                 
  
         
 UHPA (Secteur Centre)     SUPEA (Secteur centre)
 Hôpital de Cery (Secteur Centre)    CTJA (Secteur centre)
 Hôpital de Bellevue(Secteur Nord)    PPP (Secteur Est)
 Hôpital de Nant (Secteur Est)    SPEA (Secteur Ouest)
 Hôpital de Prangins (Secteur Ouest)    SMP (Secteur Nord)
          Médecins traitants
 
 
• L’hospitalisation
 
 Lorsque l’adolescent présente des troubles psychiatriques sévères, une hospitalisation est organisée avec ou contre son gré. La seule structure fermée spécifique pour les adolescents en état de crise dans le canton de Vaud est l’UHPA, située à Lausanne. Etant donné la capacité d’accueil restreinte de l’UHPA et du nombre de demandes, l’adolescent peut être accueilli dans un hôpital psychiatrique de sa région, c’est-à-dire : l’hôpital psychiatrique de Cery (secteur centre), l’hôpital psychiatrique de Bellevue (secteur Nord), l’hôpital psychiatrique de Nant (secteur Est) et l’hôpital psychiatrique de Prangins (secteur Ouest). Ce dernier cas de figure reste tout de même peu fréquent. Les quatre hôpitaux interrogés ont estimé l’accueil d’adolescents, tous diagnostics confondus, entre cinq et dix par année.
 
• Le placement non médical
 
 Une tentative de suicide dénote une souffrance chez l’adolescent qui peut être liée à des problèmes familiaux. Dans ces cas-là, le Service de Protection de la Jeunesse (SPJ) est informé et organise avec le médecin de l’hôpital un placement dans un foyer éducatif.
 
 Parfois, un placement suffit à répondre à la tentative de suicide. Toutefois, il peut s’avérer judicieux d’organiser un accompagnement thérapeutique. Dans ce cas, les structures susceptibles de suivre l’adolescent sont : le SUPEA et le CTJA (secteur Centre), le SMP (secteur Nord), la Policlinique de Pédopsychiatrie (PPP) (secteur Est) et le SPEA (secteur Ouest). L’adolescent peut aussi être suivi par un médecin traitant privé.
 
• Le retour au domicile
 
 La troisième possibilité est le retour à domicile avec ou sans suivi thérapeutique, cependant cet accompagnement est ardemment conseillé par les médecins ayant suivi l’adolescent à l’hôpital. Les structures susceptibles d’offrir ce suivi thérapeutique sont les mêmes que pour le placement non médical.
 
 2. Service Universitaire de Psychiatrie de l’Enfant et de
         l’Adolescent (SUPEA) à Lausanne
 
 
 2.1 Le cadre institutionnel
 
 Le SUPEA et la Division de Pédopsychiatrie de l’Hôpital de l’Enfance (DPP) organisent la pédopsychiatrie publique du secteur centre. De ce fait, ils font partie du Service Psychiatrique Centre (SPC).
 
 Ces deux services, distincts sur le plan administratif et qui travaillent en coordination sur le plan clinique, sont divisés en trois unités, présentées ci-dessous : les unités A, B et unités transverses (cf. annexe 3). Chaque unité est sous la responsabilité d’un professeur. Environ 180 personnes travaillent, à temps complet ou partiel, dans ces trois services.
 
 
 L’unité A
 
 Cette unité regroupe les services suivants :
 
• Consultation du Bugnon
• Consultation des Jeunes ; possibilités de venir faire des consultations les lundi et Jeudi sans rendez-vous de 16h00 à 19h00, il est quand même conseillé de fixer un rendez-vous pour éviter une trop longue attente.
• Consultation Passerelle
• Centre Thérapeutique de Jour pour Enfants
• CTJA
• UHPA
• Atelier Thérapeutique du Soir pour Enfants
• Jardin d’Enfants Thérapeutique “ Marcotte ”
 
 J’ai choisi de décrire spécialement dans cette recherche le CTJA et l’UHPA, car ils accueillent spécifiquement des adolescents.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 L’unité B
 
 L’unité B regroupe les services suivants :
 
• Service de Pédopsychiatrie de Liaison, site Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV)
• Service de Consultation et de Liaison, site de l’Hôpital de l’Enfance de Lausanne (HEL)
• Centre de Soins HEL
• Centre Psychothérapeutique de Jour HEL
• Centre Psychothérapeutique “ Le Bercail ”


 Les unités transverses
 
 Les unités transverses regroupent les services suivants :
 
• Recherche et bibliothèque
• Accueil et Traitement de l’Enfant Maltraité et Abusé (ATEMA)
• Unité de Thérapie Familiale
 
 
 2.2 Les buts des services
 
 Les buts du SUPEA et de la DPP sont d’offrir des soins de pédopsychiatrie pour le secteur centre du canton de Vaud, de former des professionnels et de faire de la recherche. Ces soins peuvent être offerts au travers de consultations ambulatoires, d’hospitalisations et du service de garde.
 
• Le service ambulatoire englobe les consultations, les centres de jour, le Service de Pédopsychiatrie de liaison du CHUV, l’atelier Thérapeutique du Soir pour Enfants et le jardin d’Enfants Thérapeutique “ Marcotte ”. Le service des consultations ambulatoires est réparti en trois sites pour faciliter l’accessibilité géographique. Il y a les consultations du Bugnon et consultations des Jeunes (pour l’Est lausannois), les consultations Passerelle et le service de consultation et de liaison, site HEL (pour l’Ouest lausannois). Les centres de Jour sont les suivants : le Centre Thérapeutique de Jour pour Enfants, le Centre de Soins HEL, le CTJA et le Centre Psychothérapeutique de Jour HEL.
 
 Les consultations du Bugnon sont spécialisées pour les adolescents. Passerelle s’occupe plus de la psychiatrie sociale et dans la communauté. Quant à la Pédopsychiatrie de liaison, elle travaille au CHUV et à l’hôpital de l’Enfance. En outre, elle travaille en collaboration avec différents services du CHUV qui s’occupent de la petite enfance.
 
• L’hospitalisation en pédopsychiatrie est prise en charge par le HEL et le Centre Psychothérapeutique “ Le Bercail ” pour les enfants à troubles psychiatriques graves. Quant aux adolescents, l’hospitalisation psychiatrique est prise en charge par l’UHPA.
 
 
• Le service de garde est pris en charge par un médecin responsable et un assistant. Ils sont appelés en cas d’urgence et spécialement en dehors des heures de consultation du service de pédopsychiatrie de liaison du CHUV.
 
 La formation des professionnels est diverse. Il existe une formation prégraduée et une formation postgraduée. La formation prégraduée, comme l’intitule le SUPEA, se déroule sur deux jours et met l’accent sur les présentations cliniques de patients. En ce qui concerne la formation postgraduée, elle regroupe les formations clinique, didactique et personnelle. La formation clinique se donne au travers du travail clinique direct et des supervisions par le chef de clinique et le médecin-cadre. La formation didactique se passe sur deux ans, à raison de deux heures par semaine. Les thèmes des cours sont spécifiques à la psychiatrie et la psychothérapie d’enfants et d’adolescents. La formation personnelle regroupe les thèses, travaux de synthèse clinique théorique et de recherche et les supervisions individuelles de psychothérapies.
 
 Les recherches font partie des buts des deux services. Elles sont nombreuses et se basent essentiellement sur des problèmes liés au développement de l’enfant et de l’adolescent.
 
 
 2.3 La prise en charge
 
 Etant donné le nombre important des prises en charge de tous les services, dirigés par le SUPEA, je me suis attachée à décrire uniquement les possibilités de prise en charge d’un adolescent suicidant à la suite des soins somatiques offerts par le service des urgences du CHUV.
 
 Lors d’une tentative de suicide, le service des urgences du CHUV appelle pour les 13 à 16 ans, soit le service de pédopsychiatrie de liaison du CHUV ou le service de garde du SUPEA et de la DPP. Pour les adolescents de 16 à 18 ans, les urgences contactent la Division Autonome de Médecine Psychosociale (DAMPS). Le service appelé se déplace, et fait une évaluation de la situation avec le patient, et si possible ses parents. Il apprécie si le désir de mort est présent ou si la situation s’est momentanément calmée. Ensuite, le médecin de l’hôpital tient compte de l’avis du consultant du service pour mettre en place la suite de la prise en charge. Elle peut différer d’un adolescent à l’autre ; elle dépend des risques suicidaires, de leur contexte social et des facteurs déclenchants de la tentative de suicide. Par exemple, si l’adolescent refuse un accompagnement thérapeutique et présente des risques de récidive, l’hôpital se doit d’organiser une hospitalisation en milieu psychiatrique contre son gré. En définitive, les possibilités de prises en charge de ces adolescents sont nombreuses, nous pouvons cependant les regrouper en trois catégories : suivi des adolescents au domicile, hospitalisés, ou placés dans un foyer.
 
 Le retour à domicile est accordé lorsque le contexte familial n’est pas pathogène, que l’adolescent ne présente pas de signe de récidive et de psychopathologie sévère. Si un de ces critères n’est pas rempli, l’adolescent peut être placé dans un foyer. Toutefois, une hospitalisation est possible pour les adolescents à risque de récidive et dotés d’une psychopathologie sévère.
 
 Voici les diverses prises en charge possibles (cf. tableau 3, p. 13) :
 
• Retour à domicile :
 
 - avec un suivi thérapeutique par un des services du SUPEA, c’est-à-dire les consultations du
   Bugnon, de la Passerelle ou du service de Pédopsychiatrie de liaison du CHUV pour une
   continuité de la prise en charge après l’évaluation ;
 - avec un suivi thérapeutique par la DAMPS ;
 - avec un suivi thérapeutique par un médecin traitant ;
 - et prise en charge journalière par le CTJA ;
 - sans suivi thérapeutique ;
 
• Prise en charge dans un foyer :
 
 - avec un suivi thérapeutique par un des services du SUPEA ;
 - avec un suivi thérapeutique par la DAMPS ;
 - avec un suivi thérapeutique par un médecin traitant ;
 - et prise en charge journalière par le CTJA ;
 - sans suivi thérapeutique ;
 
• Hospitalisation :
 
 - à l’UHPA ;
 - à l’hôpital de Cery, si plus de place à l’UHPA.
 
 
 L’approche théorique
 
 Généralement, les services du SUPEA prennent les patients en charge selon le modèle théorique psychodynamique de type psychanalytique, afin de comprendre la personne et agir au niveau des forces inconscientes. Toutefois, chaque service peut aussi se référer à d’autres référentiels théoriques.
 
 Tableau 3: Possibilités de prises en charge d’un adolescent suicidant
        dans le secteur Centre
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
     
 
 
 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Centre Thérapeutique de Jour pour Adolescents
        (CTJA) à Lausanne


3.1 Le cadre institutionnel

Les locaux du CTJA se trouvent au sein de l’hôpital psychiatrique de Cery à Prilly. Dans le courant de l’année 1998, il devrait déménager dans des locaux au centre de la ville de Lausanne pour en faciliter l’accès. Le CTJA est un centre d’utilité public dépendant des Hospices cantonaux, eux-mêmes dirigés par le DSAS.

Le centre est ouvert cinq jours par semaine uniquement la journée. De ce fait, les adolescents rentrent à leur domicile pour la nuit et les week-ends. L’UHPA assure les urgences en cas d’appel en dehors de heures d’ouverture du centre.


Buts du centre

Une des missions du centre est d’offrir des soins de pédopsychiatrie au travers d’un traitement et de l’élaboration d’un projet individuel avec l’adolescent et, si possible sa famille. La prise en charge permet de dégager des hypothèses psychodynamiques et d’évaluer le contexte familial, psychosocial et scolaire. L’unité a aussi pour but de former des professionnels, tels que médecins, infirmiers, éducateurs, etc.


Financement

L’unité est entièrement financée par l’Etat de Vaud et la Confédération. Les factures pour les prestations au client sont envoyées à la caisse maladie ou l’Assurance Invalidité (AI), qui les prend en charge. Une participation de 10%, plus éventuellement la franchise sont facturées par la caisse aux parents. L’AI prend en charge les psychothérapies des personnes dont les séquelles gêneraient considérablement ou rendraient impossibles la formation ultérieure et l’exercice d’une activité lucrative. En outre, pour bénéficier de cette aide financière, un traitement spécialisé intensif a dû être appliqué pendant une année, sans apporter d’amélioration suffisante.
 
L’équipe pluridisciplinaire

L’équipe pluridisciplinaire est composée de treize collaborateurs à temps partiel ou complet : un chef de clinique adjoint, un médecin chef, un médecin associé, deux psychologues, une infirmière, un assistant social, deux éducateurs, un stagiaire éducateur, deux enseignants spécialisés et une secrétaire.


Fonctionnement du centre

Le fonctionnement du centre comprend les colloques entre collaborateurs, le travail en réseau, l’encadrement des personnes en formation, les supervisions et le règlement de base pour les patients.

• Les colloques
 
 L’équipe des collaborateurs se retrouve une fois par semaine pour un colloque. Cette rencontre pluridisciplinaire fait partie du système de communication. Elle permet tout d’abord des discussions d’ordre administrative, la présentation des nouvelles situations ou demandes en cours et le choix des admissions. En plus, le colloque est utilisé pour transmettre des informations au reste de l’équipe des événements marquants concernant un adolescent, et les comptes rendus des différents entretiens individuels ou en famille. Si nécessaire, les collaborateurs ont à disposition, un espace de réflexions cliniques à partir d’une situation d’un adolescent, présentée par un collègue et un espace de réflexions théoriques. Les synthèses (bilan des patients) peuvent être aussi organisées au sein des colloques. Par ailleurs, les informations circulent au travers de documents écrits, ou oralement, de manière formelle et/ou informelle.
 
• Le travail en réseau
 
 Le CTJA travaille en réseau afin de regrouper des professionnels pour débattre un thème précis rencontré dans leur pratique professionnelle et pour regrouper des personnes en liaison autour d’un patient.
 
• Personnes en formation
 
 L’encadrement des personnes en formation se fait au travers d’entretiens avec un référent de l’équipe du même corps de métier, de séminaires, de vidéos, de psychodrames individuels et de supervisions.
 
• Les supervisions d’équipe
 
 Le CTJA fixe d’office une supervision pour l’équipe pluridisciplinaire tous les quinze jours.
 
 
• Les moyens d’évaluation du travail
 
 Les moyens pour évaluer et mesurer le travail des collaborateurs sont les supervisions et les fiches d’évaluation. Lors des supervisions, les thérapeutes peuvent analyser, avec l’aide d’une personne extérieure, la prise en charge thérapeutique. Cet éclairage permet de réajuster éventuellement la prise en charge. Les fiches d’évaluation permettent de suivre l’évolution du patient.
 
• Règlement de base au CTJA
 
 Le centre est un lieu où les patients vivent, mangent, jouent et suivent des activités ; c’est pourquoi ils sont soumis à un règlement de base pour le bon fonctionnement du centre.
 
 1. L’introduction et la consommation de drogue, d’alcool ou de médicament est strictement  interdite (les traitements médicamenteux sont décidés exclusivement par les médecins du
  CTJA).
 2. La violence physique n’est pas tolérée.
 3. La possession d’objets dangereux est interdite (l’équipe se réserve le droit de juger quels
  objets sont dangereux).
 4. L’équipe se réserve en tout temps le droit de prendre des mesures qu’elle juge nécessaires à  la sécurité d’un adolescent et/ou au bon fonctionnement de l’unité (fouille, tests sanguins ou
  urinaires, confiscation d’objets, autorisation de sortie).
 5. La présence au CTJA est obligatoire dans le cadre de l’horaire défini pour chaque
  adolescent.
 
 
 3.2 Les patients
 
 Le CTJA accueille des adolescents de 13 à 18 ans. La clientèle est composée d’un plus grand nombre de filles que de garçons ; environ deux tiers de filles pour un tiers de garçons. Comme le centre a ouvert ses portes l’année précédente, nous ne pouvons pas donner le nombre d’adolescents suivis par année. Toutefois, de juin à décembre 1997, le nombre de patients pris en charge s’élève à 16 adolescents. La capacité d’accueil du CTJA est d’une quinzaine d’adolescents par jour.
 
 Les patients accueillis sont des adolescents souffrant de syndromes psychiatriques aigus et de divers problèmes psychologiques. Les syndromes psychiatriques aigus survenant à l’adolescence sont des troubles graves de l’humeur, des épisodes dépressifs majeurs, des décompensations psychotiques, des tentatives de suicide, des anorexies mentales stabilisées, des états limites, des décompensations névrotiques sévères, etc.
 
 Les troubles psychologiques sont des troubles du comportement, des problèmes scolaires, des conflits familiaux, des troubles fonctionnels, etc. La prise en charge par le CTJA est demandée lorsque les troubles de l’adolescent justifient un encadrement spécialisé en institution.
 
 Les patients sont toujours adressés sur indication médicale. Elle peut provenir des médecins traitants, des hôpitaux, du SUPEA, de l’UHPA, du SMP, de la Policlinique de Pédopsychiatrie (PPP) ou du SUPEA. Dans le secteur centre, si l’adolescent suicidant est pris en charge par le CHUV pour les soins somatiques, il peut être adressé au CTJA par le service de Pédopsychiatrie de liaison ou la DAMPS, qui aura effectué une consultation à l’hôpital.
 
 
 3.3 La prise en charge
 
 Les procédures d’admission des adolescents ayant fait une tentative de suicide ne diffèrent pas des autres demandes de prise en charge. Voici la procédure d’admission pour le CTJA.
 
 
 Procédure d’admission
 
 1. Une demande est faite après indication médicale.
 2. L’étude de la demande est faite en colloque, l’équipe prend la décision d’accepter ou de ne  pas accepter la demande en fonction des places disponibles et de la situation.
 3. Un premier entretien a lieu avec un médecin.
 4. Un deuxième entretien a lieu avec le médecin, le ou la référent(e) et un autre collaborateur  par exemple : éducateur, infirmier ou ergothérapeute. Lors de cet entretien, il est décidé si  oui ou non l’adolescent viendra quinze jours à l’essai.
 5. Durant ce temps d’essai, le jeune peut découvrir le centre, et l’équipe peut faire une
  évaluation de son état psychique, de ses capacités évolutives, de son mode de
  fonctionnement et des possibilités de mobiliser la famille.
 
 
 Les moyens de prise en charge
 
 Les moyens utilisés pour le suivi des adolescents sont résumés en huit points :
 
 1. Des entretiens individuels et familiaux en présence du médecin et du référent.
  Pendant ces moments-là, des projets de soins sont établis avec le patient et ses proches si  cela est possible. Ce projet est individuel et propre à chaque patient. Il permet d’élaborer un  programme pour l’adolescent comprenant une psychothérapie et différentes activités du  centre.
 
 2. Une psychothérapie individuelle d’inspiration psychanalytique prise en charge par les
  médecins et les psychologues.
 
 3. Un support médicamenteux peut être offert pour diminuer certains symptômes
  de la psychopathologie.
 
 4. Des réunions collectives entre les adolescents et les soignants permettent d’approfondir des  questions liées à la vie de groupe. Ces réunions ont lieu une fois par semaine.
 
 5. Des psychodrames de groupe ont lieu une fois par semaine. Ils sont utilisés par les
  thérapeutes pour permettre aux patients de faire un lien entre les difficultés ressenties dans
  les scènes jouées et les difficultés qu’ils rencontrent dans leur vie.
 
 6. Des ateliers proposant des activités manuelles ou socioculturelles. Ces activités ont pour but  de structurer les journées, de motiver les adolescents à s’investir et à découvrir une activité  dans le but d’une réadaptation sociale.
 
 7. Une évaluation pédagogique et scolaire faite par l’enseignant de l’unité en coordination  avec les référents de l’adolescent. Le but de cette évaluation est de favoriser une intégration  scolaire ou professionnelle dans les meilleures conditions possibles.
 
 8. Un bilan socio-familial fait par l’assistant social permet d’évaluer les ressources de
  l’entourage et de la famille.
 
 La durée moyenne d’un traitement est d’une année. Elle dépend de la sévérité de la pathologie. A la suite de son séjour au CTJA, l’adolescent peut être suivi par un des thérapeutes du CTJA, par son médecin traitant ou un autre thérapeute, selon son libre choix.
 
 
 L’approche théorique
 
 Le CTJA prend en charge les patients selon le modèle théorique psychodynamique. Mais une collaboration est aussi recherchée avec les familles et une intervenante extérieure au CTJA, dont le référentiel théorique est le modèle systémique.
 
 
 Le réseau de collaboration du CTJA
 
 Les relations du centre avec l’extérieur sont nombreuses : le CTJA travaille avec le service de Pédopsychiatrie de liaison, la DAMPS, le SUPEA, les hôpitaux, et le secteur privé des professions médicales et sociales. En outre, il collabore avec le SPJ, l’Unité Multidisciplinaire de Santé des Adolescents (UMSA), l’Action Educative en Milieu Ouvert (AEMO), les institutions spécialisées accueillant des adolescents, les écoles, les gymnases, le Service d’Enseignement Spécialisé (SES), le tribunal des mineurs, les personnes faisant partie de l’entourage du patient, les sociétés sportives, musicales et artistiques, etc.
 
 En ce qui concerne les adolescents suicidants pris en charge dans des foyers, une collaboration est recherchée entre le milieu socio-éducatif et le CTJA pour l’élaboration d’un projet de soins commun. Le CTJA a besoin des foyers pour certaines situations et les foyers sollicitent le CTJA pour des prises en charge.
 
 
 
 4. Unité d’Hospitalisation Psychiatrique pour
        Adolescents (UHPA) à Lausanne
 
 
 4.1 Le cadre institutionnel
 
 
 L’UHPA est une structure de soins de pédopsychiatrie à temps complet pour les adolescents en état de crise. Elle est située dans le bâtiment hospitalier du CHUV. Cette unité récente date de 1997. L’UHPA est un centre public dépendant des Hospices cantonaux, eux-mêmes dirigés par le DSAS.
 
 Le service est ouvert 24h/24h, toute l’année. Cependant, pour des raisons de sécurité, le libre accès des adolescents à l’extérieur peut être autorisé ou interdit par l’équipe pluridisciplinaire.
 
 
 Buts du service
 
 Une des missions du service est d’offrir des soins de pédopsychiatrie au travers de traitement et d’élaboration d’un projet individuel avec l’adolescent et si possible sa famille. La prise en charge permet entre autre de contenir  l’adolescent de dégager des hypothèses psycho-dynamiques et d’évaluer le contexte familial, psychosocial et scolaire. L’unité a aussi pour but de former des professionnels, tels que médecins, infirmiers, éducateurs, etc.
 
 
 Financement
 
 L’unité est entièrement financée par l’Etat de Vaud et la Confédération. Les factures pour les prestations au client sont envoyées à la caisse maladie.
 
 
 L’équipe pluridisciplinaire
 
 L’équipe pluridisciplinaire est composée de quatorze collaborateurs à temps partiel ou complet : un chef de clinique, un médecin associé, un médecin assistant, une psychologue, cinq infirmiers, un assistant social, un éducateur, un enseignant spécialisé, une ergothérapeute et une secrétaire, dont la plupart travaille à temps partiel.
 
 Fonctionnement du service
 
 Le fonctionnement du service comprend les colloques entre collaborateurs, le travail en réseau, l’encadrement des personnes en formation, les supervisions, les moyens d’évaluation et le règlement de base pour les patients.
 
• Les colloques
 
 L’équipe des collaborateurs se retrouve une fois par semaine pour un colloque. Cette rencontre pluridisciplinaire fait partie du système de communication. Elle permet tout d’abord des discussions d’ordre administrative, la présentation des nouvelles situations ou demandes en cours et le choix des admissions. En plus, le colloque est utilisé pour transmettre les informations au reste de l’équipe des événements marquants concernant un adolescent, et les comptes rendus des différents entretiens individuels ou en famille. Si nécessaire, les collaborateurs ont à disposition, un espace de réflexions cliniques à partir d’une situation d’un adolescent et un espace de réflexions théoriques. Les synthèses (bilan des patients) peuvent être aussi organisées au sein des colloques. Par ailleurs, les informations circulent aussi au travers de documents écrits ou oralement de manière formelle ou informelle.
 
• Le travail en réseau
 
 L’UHPA travaille en réseau afin de regrouper des professionnels pour débattre un thème précis rencontré dans leur pratique professionnelle et pour regrouper des personnes en liaison autour d’un patient.
 
• Personnes en formation
 
 L’encadrement des personnes en formation se fait au travers d’entretiens avec un référent de l’équipe du même corps de métier, de séminaires, de vidéos, de psychodrames individuels et de supervisions.
 
• Les supervisions d’équipe
 
 L’UHPA fixe d’office une supervision pour l’équipe pluridisciplinaire tous les quinze jours.
 
• Les moyens d’évaluation du travail
 
 Les moyens pour évaluer et mesurer le travail des collaborateurs sont les supervisions et les fiches d’évaluation. Lors des supervisions, les thérapeutes peuvent analyser, avec l’aide d’une personne extérieure, la prise en charge thérapeutique. Cet éclairage permet de réajuster éventuellement la prise en charge. Les fiches d’évaluation permettent de suivre l’évolution du patient.
 
 
• Règlement de base à l’UHPA

L’unité est un lieu de vie où les patients vivent, mangent, jouent, dorment et suivent des activités ; c’est pourquoi ils sont soumis à un règlement de base pour le bon fonctionnement du service.

1. Les sorties et visites sont accordées en fonction de la situation individuelle de chacun.
2. Les adolescents ne quittent pas l’UHPA sans l’autorisation des soignants. Ils indiquent  l’heure de retour.
3. L’introduction et la consommation de drogue, d’alcool ou de médicament est strictement  interdite dans l’unité (les traitements médicamenteux sont décidés exclusivement par les  médecins de l’UHPA).
4. La violence physique n’est pas tolérée.
5. La possession d’objets dangereux est interdite (les soignants se réservent le droit de juger  quels objets sont dangereux et pour qui).
6. Les relations sexuelles sont interdites.
7. L’équipe soignante se réserve en tout temps le droit de prendre des mesures qu’elle juge  nécessaires à la sécurité d’un adolescent et/ou au bon fonctionnement (fouilles, tests  sanguins ou urinaires, confiscation d’objets, autorisation de sortie ou de week-end).

L’unité a planifié un horaire d’heures de visite : du lundi au vendredi deux fois une heure par jour, le samedi pendant huit heures et le dimanche pendant six heures. Les heures peuvent être modifiées selon prescription du médecin.


4.2 Les patients

L’UHPA accueille des adolescents de 13 à 18 ans. La clientèle est composée d’un plus grand nombre de filles que de garçons ; environ deux tiers de filles pour un tiers de garçons. Comme l’unité a ouvert ses portes l’année précédente, nous ne pouvons pas donner le nombre d’adolescents suivis par année. Toutefois, de juin à décembre 1997, le nombre de patients s’élève à 35 adolescents, correspondant à 43 séjours. L’unité dispose de sept lits, de ce fait un maximum de sept adolescents peuvent être accueillis chaque jour.

Les patients accueillis sont des adolescents en état de crise souffrant de syndromes psychiatriques aigus et de divers problèmes psychologiques. Les syndromes psychiatriques aigus survenant à l’adolescence sont des troubles graves de l’humeur, des épisodes dépressifs majeurs, des bouffées délirantes, des décompensations psychotiques, des tentatives de suicide, des anorexies mentales, des états limites, des décompensations névrotiques sévères, etc. Les troubles psychologiques sont des troubles du comportement, des problèmes scolaires, des conflits familiaux, des troubles fonctionnels, etc.

La prise en charge par l’UHPA est demandée lorsque les adolescents sont en état de crise et nécessitent une hospitalisation.

Les patients sont toujours adressés sur indication médicale. Elle peut provenir des médecins traitants, des hôpitaux, du SUPEA, du SMP, de la PPP ou du SPEA. Dans le secteur centre, si l’adolescent suicidant est pris en charge par le CHUV pour les soins somatiques, il peut être adressé à l’UHPA par le service de Pédopsychiatrie de liaison ou la DAMPS, qui aura effectué une consultation à l’hôpital.


4.3  La prise en charge

Les procédures d’admission des adolescents ayant fait une tentative de suicide ne diffèrent pas des autres demandes de prise en charge. Voici la procédure d’admission pour le CTJA.

Procédure d’admission

1. Une demande est faite après indication médicale.
2. Si la demande est urgente, en fonction des places disponibles, le médecin peut prendre seul
 la décision d’accepter ou de ne pas accepter la demande. En général, les demandes  d’admission sont présentées en colloque et l’équipe prend la décision d’accepter ou de  refuser la demande.
3. Un entretien est organisé entre le médecin et les demandeurs.
4. Accueil du jeune au centre. Dès son arrivée, un médecin et un soignant seront ses  référents.


Les moyens de prise en charge

Les moyens utilisés pour le suivi des adolescents sont résumés en neuf points :

1. Des entretiens individuels et familiaux en présence généralement du médecin psychiatre et
 du référent. Pendant ces moments-là, des projets de soins sont établis avec le patient et ses
 proches si cela est possible. Ce projet est individuel et propre à chaque patient. Il permet
 d’élaborer un programme pour l’adolescent comprenant une psychothérapie, différentes
 activités, un planning des éventuelles visites, sorties, week-ends à l’intérieur ou à
 l’extérieur de l’UHPA, autorisations de téléphone, etc.

2. Une psychothérapie individuelle d’inspiration psychanalytique donnée par les médecins
 et les psychologues.

3. Un support médicamenteux peut être offert pour diminuer certains symptômes
 de la psychopathologie.

4. Des réunions collectives entre les adolescents et les soignants permettent d’approfondir des  questions liées à la vie de groupe. Ces réunions ont lieu deux fois par semaine.

5. Des ateliers encadrés par l’équipe soignante et l’ergothérapeute à travers des activités de  médiations diverses, telles que des activités créatrices, atelier de contes, théâtre, sports,
 sorties.

6. Une évaluation pédagogique et scolaire faite par l’enseignant de l’unité en coordination  avec les référents de l’adolescent. Le but de cette évaluation est de favoriser une intégration  scolaire ou professionnelle dans les meilleures conditions possibles.

7. Un bilan socio-familial fait par l’assistant social, concernant des activités à l’extérieur avec  d’autres adolescents ou son lieu de vie hors de l’unité. Ce bilan permet aussi d’évaluer les
 ressources de l’entourage et de la famille.

8. Des activités sportives à l’extérieur de l’UHPA sont exigées au moins une fois par semaine.

9. Des activités de jeux ou de loisirs sont mises en place en accord avec l’équipe soignante.

La durée moyenne d’un traitement varie de deux semaines à six mois. Elle dépend de la sévérité de la pathologie. A la suite de l’hospitalisation, l’adolescent peut être suivi par un des médecins de l’UHPA, par son médecin traitant ou par un autre thérapeute, selon son libre choix.

L’assistant social organise son retour à domicile ; cependant si l’adolescent ne peut pas retourner vivre chez lui pour des raisons familiales, l’assistant social met en place une procédure d’admission dans un foyer pour adolescents. Tout placement est organisé avec le SPJ.


L’approche théorique

L’UHPA prend en charge les patients selon le modèle théorique psychodynamique. Mais une collaboration est aussi recherchée avec les familles et une intervenante extérieure au CTJA, dont le référentiel théorique est le modèle systémique.

Le réseau de collaboration de l’UHPA

Les relations de l’unité avec l’extérieur sont nombreuses, l’UHPA collabore avec le service de Pédopsychiatrie de liaison, la DAMPS, le SUPEA, les hôpitaux, le secteur privé des professions médicales et sociales, le SPJ, l’UMSA, l’AEMO, les institutions spécialisées accueillant des adolescents, les écoles, les gymnases, le SES, le tribunal des mineurs, les personnes faisant partie de l’entourage du patient, les sociétés sportives, musicales et artistiques, etc.

En ce qui concerne les adolescents suicidants pris en charge dans des foyers, une collaboration est recherchée entre le milieu socio-éducatif et l’UHPA pour l’élaboration d’un projet de soins commun. L’UHPA a besoin des foyers pour certaines situations et les foyers sollicitent l’UHPA pour des hospitalisations.
5. Service Médico-Pédagogique (SMP) à Yverdon


5.1 Le cadre institutionnel

Le SMP est un centre public situé au coeur d’Yverdon. Il est le service de pédopsychiatrie de la partie Nord du canton de Vaud. Le secteur d’activité du SMP recouvre 48% du canton de Vaud c’est pourquoi les antennes de Payerne, Orbe, St-Croix et le Sentier à la Vallée de Joux se sont créées afin de mieux desservir la population. Toutes les demandes de consultation ou de traitement pour le Nord vaudois sont centralisées à Yverdon, car les différentes antennes dépendantes du SMP n’ont pas de secrétaire, mais sont uniquement des lieux de consultations. De ce fait, je décris principalement le service d’Yverdon. Le SMP est un centre public dépendant des Hospices cantonaux, eux-mêmes dirigés par le DSAS.

Le SMP est ouvert du lundi au vendredi aux heures de bureau. Le service de garde médicale de la région assure les urgences lors d’appel en dehors des heures d’ouverture du service.


Buts du service

Une des missions du service est d’offrir des soins de pédopsychiatrie au travers de consultations : d’investigation pour les parents et les enfants confrontés à des difficultés psychologiques chez l’enfant, de guidance (conseil) pour les parents, et en pédiatrie aux hôpitaux de la région sur demande du médecin de l’hôpital. En outre, le service fait des bilans psychologiques, offre des traitements logopédiques et différentes formes de prises en charge thérapeutiques.

Les consultations permettent de dégager des hypothèses psychodynamiques et d’évaluer le contexte familial, psychosocial et scolaire, afin de mettre en place une prise en charge thérapeutique individuelle et/ou familiale. Le service a aussi pour but de former des professionnels, tels que médecins, chefs de clinique et psychologues.


Financement

L’unité est entièrement financée par l’Etat de Vaud et la Confédération. Les factures pour les prestations au client sont envoyées à la caisse maladie ou l’AI, qui les prend en charge. Une participation de 10%, plus éventuellement la franchise sont facturées par la caisse aux parents. L’AI prend en charge les psychothérapies des personnes dont les séquelles gêneraient considérablement ou rendraient impossibles la formation ultérieure et l’exercice d’une activité lucrative. En outre, pour bénéficier de cette aide financière, un traitement spécialisé intensif a dû être appliqué pendant une année, sans apporter d’amélioration suffisante.


Lorsque les adolescents demandeurs d’une prise en charge refusent d’avertir leurs parents de leur démarche, des modalités de facturation sont négociées avec l’adolescent en attendant une modification de la situation.


L’équipe pluridisciplinaire

L’équipe pluridisciplinaire est composée de vingt collaborateurs à temps partiel ou complet  pour tout le secteur Nord: deux chefs de clinique, quatre médecins assistants, un médecin adjoint, cinq psychologues, quatre psychologues assistants, une logopédiste et trois secrétaires.


Fonctionnement du service

Le fonctionnement du service comprend les colloques entre collaborateurs, le travail en réseau, l’encadrement des personnes en formation et les moyens d’évaluation du travail.

• Les colloques
 
 L’équipe des collaborateurs se retrouve une fois par semaine pour un colloque. Cette rencontre pluridisciplinaire fait partie du système de communication. Elle permet tout d’abord des discussions d’ordre administrative, la répartition des demandes de consultation, un espace de réflexions cliniques à partir d’une situation d’un adolescent et un espace de réflexions théoriques. Les synthèses peuvent être aussi organisées au sein des colloques. Elles n’ont pas lieu systématiquement pour chaque patient. Par ailleurs, les informations circulent oralement de manière formelle.
 
• Le travail en réseau
 
 Le SMP travaille en réseau afin de regrouper des professionnels pour débattre un thème précis rencontré dans leur pratique professionnelle et pour regrouper des personnes en liaison autour d’un patient.
 
 
• Personnes en formation
 
 L’encadrement des personnes en formation se fait au travers de séminaires et d’entretiens avec un supérieur hiérarchique. En outre, les collaborateurs en formation suivent une heure de supervision par semaine à l’extérieur et une à deux heures d’encadrement avec une personne hiérarchiquement supérieure, à l’intérieur du service.
 
 
• Les moyens d’évaluation du travail
 
 Les moyens pour évaluer et mesurer le travail des collaborateurs sont les supervisions individuelles. Lors des supervisions, les thérapeutes peuvent analyser, avec l’aide d’une personne extérieure, la prise en charge thérapeutique. Cet éclairage permet de réajuster éventuellement la prise en charge.
 
 
 5.2 Les patients
 
 Le SMP accueille des enfants et des adolescents de 0 à 18 ans. Environ 1000 patients sont suivis chaque année, dont 500 sont des nouvelles prises en charge. Les adolescents représentent environ le 25% des patients, c’est-à-dire approximativement 250 personnes par année. La clientèle est composée d’un plus grand nombre de garçons et ceci jusqu’à la pré-adolescence. Par contre, dès l’adolescence, les tendances se renversent : plus de femmes que d’hommes sont suivis.
 
 Les patients accueillis sont des enfants et des adolescents souffrant de problèmes psychologiques et/ou de syndromes psychiatriques aigus. Les problèmes psychologiques sont des troubles psychiques, des troubles du comportement, des problèmes scolaires, des conflits familiaux, des troubles fonctionnels, etc. Les syndromes psychiatriques aigus survenant à l’adolescence sont des troubles graves de l’humeur, des épisodes dépressifs majeurs, des bouffées délirantes, des décompensations psychotiques, des tentatives de suicide, des anorexies mentales, des états limites, des décompensations névrotiques sévères, etc. Si l’adolescent souffrant de syndromes psychiatriques aigus a une demande d’aide suffisante, et que l’encadrement familial est stable et soutenant, le SMP peut prendre en charge l’adolescent. Toutefois, si ces conditions ne sont pas remplies, l’adolescent sera hospitalisé à l’UHPA.
 
 Les patients sont adressés au SMP par les médecins traitants, les hôpitaux, les parents, les adolescents eux-mêmes, les psychologues, le SPJ, les pédiatres, les enseignants, etc.
 
 Lorsque les adolescents demandeurs d’une prise en charge refusent d’avertir leurs parents de leur démarche, le service entre en matière également pour ces situations. L’un des objectifs de la prise en charge sera d’aider l’adolescent à informer ses parents, afin de les intégrer au processus thérapeutique. L’accès aux soins reste prioritaire pour le service.
 
 
 5.3 La prise en charge
 
 Tout d’abord, je décris la procédure d’admission habituelle et dans un deuxième temps, je spécifie la procédure d’admission et les diverses prises en charge d’adolescents suicidants. La présentation de ces diverses prises en charge débute à partir des soins somatiques administrés aux urgences de l’hôpital.
 
 
 Procédure d’admission habituelle
 
 1. La demande est enregistrée au secrétariat par téléphone ou visite du demandeur.
 2. Lors d’un colloque, un thérapeute est nommé en fonction des spécificités de la demande et  du lieu d’habitation du futur patient. Car si ce dernier est dans le secteur de Payerne, Orbe,
  St-Croix ou de la Vallée de Joux, la demande est transmise à l’antenne régionale.
 3. Le thérapeute désigné contacte le patient et/ou ses parents.
 4. Une démarche de prise en charge thérapeutique est proposée au demandeur.
 
 Lorsqu’une situation urgente ne peut attendre le jour du colloque, l’appel est transmis par le secrétariat au thérapeute de garde qui fixe le premier rendez-vous.
 
 
 Procédure d’admission et diverses prises en charge d’un adolescent suicidant
 
 Lors d’une tentative de suicide, l’hôpital de soins généraux, qui a soigné l’adolescent sur le plan somatique appelle généralement le SMP pour consulter le patient avant sa sortie. Dans les 24 heures qui suivent, une personne du SMP (chef de clinique, médecin ou psychologue) se déplace et fait une évaluation de la situation. Dans ces cas-là, le déroulement de l’admission diffère de la procédure habituelle ; c’est le thérapeute sur place qui évalue avec le patient, et si possible ses parents, les mesures de prise en charge adaptées. Il apprécie si le désir de mort est présent ou si la situation s’est momentanément calmée. Ensuite, le médecin de l’hôpital tient compte de l’avis du consultant du SMP pour mettre en place la suite de la prise en charge de l’adolescent. Les prises en charge diffèrent d’un adolescent à l’autre ; elles dépendent aussi des risques suicidaires des adolescents, de leur contexte social et des facteurs déclenchant la tentative de suicide. Par exemple, si l’adolescent refuse un accompagnement thérapeutique et présente des risques de récidive, l’hôpital se doit d’organiser une hospitalisation en milieu psychiatrique contre son gré. En définitive, les possibilités de prise en charge de ces adolescents sont nombreuses, nous pouvons cependant les regrouper en trois catégories : suivi des adolescents vivant au domicile, hospitalisés, ou placés dans un foyer.
 
 Le retour à domicile est accordé lorsque le contexte familial n’est pas pathogène, que l’adolescent ne présente pas de signe de récidive et de psychopathologie sévère. Si un de ces critères n’est pas rempli, l’adolescent peut être placé dans un foyer. Toutefois, une hospitalisation est possible pour les adolescents à risque de récidive et souffrant d’une psychopathologie sévère.
 
 Voici en dix points les diverses prises en charge possibles d’un adolescent ayant fait une tentative de suicide (cf. tableau 4, p. 30):
 
• Retour au domicile avec un suivi par une des antennes du SMP.
• Retour au domicile avec un suivi thérapeutique par un médecin traitant.
• Retour au domicile et prise en charge journalière par le CTJA.
• Retour au domicile sans suivi thérapeutique.
• Prise en charge dans un foyer avec un suivi thérapeutique par une des antennes du SMP.
• Prise en charge dans un foyer avec un suivi thérapeutique par un médecin traitant.
• Prise en charge dans un foyer et suivi journalier par le CTJA.
• Prise en charge dans un foyer sans suivi thérapeutique.
• Hospitalisation à l’UHPA.
• Hospitalisation à l’hôpital psychiatrique de Bellevue lorsqu’il n’y a plus de place disponible à l’UHPA.
 
 
 Les moyens de prise en charge
 
 Les moyens professionnels utilisés, pour le suivi des adolescents, sont une psychothérapie individuelle, les entretiens de famille organisés par les médecins ou les psychologues prenant en charge l’adolescent, et le support médicamenteux.
 
 Les thérapeutes tentent, au travers d’une psychothérapie, d’éclaircir avec l’adolescent les circonstances de sa vie qui l’ont amené au passage à l’acte. Ces réflexions doivent permettre à l’adolescent de trouver des moyens autres que le suicide pour apaiser sa souffrance.
 
 Les entretiens de famille sont très importants, car la tentative de suicide ébranle, touche l’entourage et provoque souvent une mobilisation de celui-ci. La famille peut réagir soit par un recouvrement du problème en niant la gravité de l’acte, soit par un mouvement de rejet envers l’adolescent, ou par une prise de conscience du problème et un désir de tout mettre en place, tel qu’un traitement en famille pour trouver des solutions. Quant au support médicamenteux, il peut être offert pour diminuer certains symptômes de la psychopathologie.
 
 La durée moyenne d’un traitement varie de quelques consultations à une psychothérapie pendant plusieurs années. Certains adolescents abandonnent le traitement après quelques consultations, d’autres profitent des soins donnés pendant plusieurs années. La durée du traitement dépend de la sévérité de la pathologie.
 
 Tableau 4: Possibilités de prises en charge d’un adolescent suicidant
                   dans le secteur Nord
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     
 
 
 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L’approche théorique

Le SMP prend en charge les patients selon le modèle théorique psychodynamique. Une collaboration est aussi recherchée avec les familles dans la prise en charge des adolescents. Des collaborateurs, ayant suivi des cours systémiques, offrent à l’équipe leur regard sur les situations.


Le réseau de collaboration du SMP

Les relations du SMP avec l’extérieur sont nombreuses : le service collabore avec les hôpitaux, le secteur privé des professions médicales et sociales, le SPJ, l’AEMO, les institutions spécialisées accueillant des enfants et des adolescents, les écoles, les gymnases, le SES, le tribunal des mineurs, les personnes faisant partie de l’entourage du patient, le Service Educatif Itinérant (SEI), les infirmières de santé publique, etc.

En ce qui concerne les adolescents suicidants pris en charge dans des foyers, une collaboration est recherchée entre le milieu socio-éducatif et le SMP pour l’élaboration d’un projet de soins commun. Le SMP a besoin des foyers pour certaines situations et les foyers sollicitent le SMP pour des consultations.

 
6. Service de psychiatrie et psychothérapie d’enfants et  d’adolescents à Vevey


6.1 Le cadre institutionnel

Le service de psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents fait partie de la fondation de Nant à Corsier sur Vevey, qui constitue le secteur psychiatrique de l’Est vaudois. Ce secteur est donc privé, mais sa mission est publique. C’est pour des raisons historiques qu’il fait partie d’une fondation privée. En effet, en 1968 la fondation de Nant devient, par convention signée avec l’Etat, l’hôpital psychiatrique de l’Est vaudois. Plus tard, en 1985, elle reçoit la mission d’organiser la psychiatrie publique du secteur Est du canton de Vaud. Afin d’améliorer l’accessibilité du service aux patients, celui-ci dispose de trois lieux de consultations ambulatoires : à Vevey, Montreux et Aigle. Les trois lieux de consultations sont sous la responsabilité du médecin chef de Vevey et fonctionnent de la même manière, c’est pourquoi je décris uniquement le service de Vevey.

Le service se compose de deux structures : La PPP et le Centre psychothérapeutique de Jour pour Enfants (CPDJ). La PPP offre une prise en charge ambulatoire, par contre le CPDJ est un hôpital de jour pour enfants. De ce fait, dans la présentation de ce service, je développe uniquement la première structure, c’est-à-dire la PPP car le CPDJ prend en charge uniquement des enfants et cette population n’est pas prise en compte dans cette recherche.

La PPP est ouverte du lundi au vendredi aux heures de bureau. Le service de garde médicale de la région assure les urgences lors d’appel en dehors des heures d’ouverture du service.


Buts du service

Une des missions du service est d’offrir des soins de pédopsychiatrie au travers de consultations : d’investigation pour les parents et les enfants confrontés à des difficultés psychologiques chez l’enfant, de guidance (conseil) pour les parents, pendant la grossesse, et en pédiatrie aux hôpitaux de la région sur demande du médecin de l’hôpital. En outre, le service fait des bilans psychologiques et différentes formes de prises en charge thérapeutiques.

Les consultations permettent de dégager des hypothèses psychodynamiques et d’évaluer le contexte familial, psychosocial et scolaire, afin de mettre en place une prise en charge thérapeutique individuelle et/ou familiale. Le service a aussi pour but de former des professionnels tels que médecins, chefs de clinique et psychologues.
 
Financement

L’unité est entièrement financée par l’Etat de Vaud et la Confédération. Les factures pour les prestations au client sont envoyées à la caisse maladie ou l’AI, qui les prend en charge. Une participation de 10%, plus éventuellement la franchise sont facturées par la caisse aux parents. L’AI prend en charge les psychothérapies des personnes dont les séquelles gêneraient considérablement ou rendraient impossibles la formation ultérieure et l’exercice d’une activité lucrative. En outre, pour bénéficier de cette aide financière, un traitement spécialisé intensif a dû être appliqué pendant une année, sans apporter d’amélioration suffisante.

Lorsque les adolescents demandeurs d’une prise en charge refusent d’avertir leurs parents de leur démarche, des modalités de facturation sont négociées avec l’adolescent en attendant une modification de la situation.


L’équipe pluridisciplinaire

L’équipe pluridisciplinaire est composée de huit collaborateurs à temps partiel ou complet : un chef de clinique, un médecin chef, un médecin assistant, une psychologue, deux psychologues assistants, une psychologue stagiaire et une secrétaire.


Fonctionnement du service

Le fonctionnement du service comprend les colloques entre collaborateurs, le travail en réseau, les supervisions, l’encadrement des personnes en formation et les moyens d’évaluation du travail.

• Les colloques
 
 L’équipe des collaborateurs se retrouve une fois par semaine pour un colloque. Cette rencontre pluridisciplinaire fait partie du système de communication. Elle permet tout d’abord des discussions d’ordre administrative, la répartition des demandes de consultation, un espace de réflexions cliniques à partir d’une situation d’un adolescent et un espace de réflexions théoriques. Les synthèses peuvent être aussi organisées au sein des colloques. Par ailleurs les informations circulent aussi au travers de documents écrits ou oralement de manière formelle.
 
• Le travail en réseau
 
 La PPP travaille en réseau afin de regrouper des professionnels pour débattre un thème précis rencontré dans leur pratique professionnelle et pour regrouper des personnes en liaison autour d’un patient.
 
 
 
• Personnes en formation
 
 L’encadrement des personnes en formation se fait au travers de séminaires, de vidéos, de psychodrames individuels, de supervisions et d’entretiens avec un supérieur hiérarchique.
 
• Les supervisions d’équipe
 
 Des supervisions ont lieu selon les besoins de l’équipe.
 
• Les moyens d’évaluation du travail
 
 Les moyens pour évaluer et mesurer le travail des collaborateurs sont les supervisions et les fiches d’évaluation des prises en charge. Lors des supervisions, les thérapeutes peuvent analyser, avec l’aide d’une personne extérieure, la prise en charge thérapeutique. Cet éclairage permet de réajuster éventuellement la prise en charge.
 
 
 6.2 Les patients
 
 La PPP accueille des enfants et des adolescents de 0 à 18 ans. Environ 560 personnes sont suivies par année. Les adolescents en représentent environ le 16%, c’est-à-dire approximativement 90 personnes par année. La clientèle est composée d’un plus grand nombre de garçons et ceci jusqu’à la pré-adolescence. Par contre, dès l’adolescence les tendances se renversent, plus de femmes que d’hommes sont suivis.
 
 Les patients accueillis sont des enfants et des adolescents souffrant de problèmes psychologiques et/ou de syndromes psychiatriques aigus. Les problèmes psychologiques sont des troubles psychiques, des troubles du comportement, des problèmes scolaires, des conflits familiaux, des troubles fonctionnels, etc. Les syndromes psychiatriques aigus survenant à l’adolescence sont des troubles graves de l’humeur, des épisodes dépressifs majeurs, des bouffées délirantes, des décompensations psychotiques, des tentatives de suicide, des anorexies mentales, des états limites, des décompensations névrotiques sévères, etc. Si l’adolescent souffrant de syndromes psychiatriques aigus a une demande d’aide suffisante, et que l’encadrement familial est stable et soutenant, le SMP peut prendre en charge l’adolescent. Toutefois, si ces conditions ne sont pas remplies, l’adolescent sera hospitalisé à l’UHPA.
 
 Les patients sont adressés à la policlinique par les médecins traitants, les hôpitaux, les parents, les adolescents eux-mêmes, les psychologues, le SPJ, les pédiatres, les enseignants, etc.
 
 Lorsque certains adolescents demandent de l’aide mais ne désirent pas informer leurs parents de cette démarche, le service entre en matière également pour ces situations. L’un des objectifs de la prise en charge sera d’aider l’adolescent à mettre ses parents au courant, afin de les intégrer au processus thérapeutique. L’accès aux soins reste prioritaire pour le service.
 
 
 6.3 La prise en charge
 
 Tout d’abord, je décris la procédure d’admission habituelle et dans un deuxième temps, je spécifie la procédure d’admission et les diverses prises en charge d’adolescents suicidants. La présentation de ces diverses prises en charge débute à partir des soins somatiques administrés aux urgences de l’hôpital.
 
 
 Procédure d’admission habituelle
 
 1. La demande est enregistrée au secrétariat par téléphone ou visite du demandeur.
 2. Lors d’un colloque, un thérapeute est nommé en fonction des spécificités de la demande.
 3. Le thérapeute désigné contacte le patient et/ou ses parents.
 4. Une démarche de prise en charge thérapeutique est proposée au demandeur.
 
 Lorsqu’une situation urgente ne peut attendre le jour du colloque, le chef de clinique s’occupe de trouver dans les huit heures qui suivent un thérapeute disponible.
 
 
 Procédure d’admission et diverses prises en charge d’un adolescent suicidant
 
 Lors d’une tentative de suicide, l’hôpital de soins généraux qui a soigné l’adolescent sur le plan somatique appelle généralement la PPP pour consulter le patient avant sa sortie. Dans les 12 heures qui suivent, une personne de la PPP (chef de clinique, médecins ou psychologues) se déplace et fait une évaluation de la situation. Dans ces cas-là, le déroulement de l’admission diffère de la procédure habituelle ; c’est le thérapeute sur place qui évalue avec le patient, et si possible ses parents, les mesures de prise en charge adaptées. Il apprécie si le désir de mort est présent ou si la situation s’est

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