Document de travail,
version novembre 2004, Isabelle Matte , équipe communautaire
Clinique communautaire de Pointe St-Charles

1. Rappel des éléments clés de cette restructuration.

La loi 25 vient transformer complètement l’organisation des services de santé et des services sociaux en fusionnant les établissements de santé entre eux. Les établissements public fusionnés (CLSC, CHSLD publics et CH de soins généraux) d’un territoire constitueront désormais un seul établissement nommé le Centre de santé et de services sociaux (CSSS). Ce nouveau CSSS est responsable de l’organisation, de la coordination et de la prestation des services d’un territoire. Il est le cœur des réseaux locaux de services, c’est-à-dire l’ensemble des acteurs qui jouent un rôle au niveau de la santé de la population d’un territoire, acteurs qui seront appelés à conclure des ententes de services avec le CSSS. Ces acteurs sont multiples et incluent les bureaux de médecins (privés ou GMF), les groupes communautaires, les entreprises d’économie sociale et les entreprises privées intervenant en santé, les services diagnostiques, les services de réadaptation, etc..

2. Une « réingénierie » totale en santé

Un virage à 180 degrés
Il s’agit de la plus grande réforme en santé jamais réalisée depuis la mise en place de l’assurance maladie du Québec. Pour faire image, c’est un peu comme si un ouragan s’était abattu sur le Ministère pour tout faire envoler au vent…et qu’on était en train de ramasser tous les papiers des 30 dernières années pour reconstruire une nouvelle façon de penser les services.

Logique de missions d’établissement à logique par programme
On passe d’une logique de mission d’établissements de santé à une logique tout autre basée sur une approche par programme. Jusqu’à maintenant, les différents besoins de la population en santé et services sociaux étaient pris en charge par différents établissements qui avaient des missions différentes et complémentaires : CLSD, CH, CHSLD, Réadaptation, cabinets de médecins…. Des protocoles de transfert inter-établissements étaient établis pour acheminer une personne à travers ces instances. On se rappelle que ce sont les difficultés dans ces liaisons entre établissements qui ont servi de justification à la mise en place des réseaux locaux.

En fait,  le sous financement des établissements rendait difficile l’acceptation d’un patient d’un établissement à un autre et le manque de coordination des médecins de pratique privée avec l’ensemble des établissements, autres que les hôpitaux.
Cette logique par programme est une logique hospitalière (départements d’oncologie, d’obstétrique, de gériatrie, etc…) et semble vouloir répondre à des besoins de coordination des milieux hospitaliers. Si on a des programmes dans les CLSC, l’organisation des services est davantage basée sur une structure d’âge (équipe jeunesse, adulte) où les services de santé et de services sociaux sont offerts dans une approche globale des personnes et des familles par une équipe multidisciplinaire. Des experts affirment que l’on risque de remplacer les silos d’établissements par des silos par programmes.

La responsabilité populationnelle
Avec la nouvelle structure, les programmes-services ne sont plus offerts par un établissement en particulier mais font appel à l’ensemble des intervenants du réseau local pour la dispensation des services. La logique est tout autre : on détermine l’ensemble des différents services en santé et en services sociaux dont la population a besoin et on confie cette « responsabilité populationnelle » à un réseau local de services intégrés. Cette responsabilité de santé d’une population est  « partagée collectivement » entre les différents intervenants d’un réseau local de services qui doivent agir de façon concertée pour le maintien et l’amélioration de la population.

 Une structure hiérarchique du haut vers le bas
En fait, sous des discours de décentralisation, c’est une centralisation accrue des décisions. L’ensemble des programmes et des services sont décidés par le MSSS et les CSSS ne font qu’opérationaliser les décisions localement. Les sous-traitants devront signer des ententes de services avec les CSSS, les CSSS des contrats de performance avec les agences qui elles doivent rendre des comptes au MSSS.

Une structure qui comporte des dangers

À vue de nez, cette façon de faire peut sembler très intéressante puisqu’à la base ce sont les besoins des personnes qui priment sur les structures d’organisation des services. Cependant, ils existe des dangers certains à procéder de cette façon qui ont fait l’objet de nombreuses critiques lors de l’adoption de la loi 25. Nous rappellerons ici les principaux problèmes soit :

o l’affaiblissement des services de première ligne :
En effet, devant les importants déficits des hôpitaux et devants les ressources imposantes des centres hospitaliers par rapport aux autres établissements fusionnés, comment s’assurer de maintenir et développer une première ligne forte et d’éviter que les ressources de prévention/promotion de la santé ne soient siphonnées par les immenses besoins des services curatifs ?

o le recours accru à la privatisation ou à la communautarisation des services :
Comment s’assurer du maintien des services publics alors que l’on n’identifie pas toujours clairement quel sera le dispensateur des différents services et que l’on inclus le privé, les entreprises d’économie sociale et les groupes communautaires dans le réseau local qui a cette « responsabilité populationnelle ».

Dans les services autres que les services médicaux qui sont régis par la loi canadienne sur la santé, on tente de vouloir imputer une responsabilité de coordination des services et de contrôle de qualité de services aux CSSS sans obligation de dispensation de services par le public. C’est un glissement bien amorcé vers la privatisation et la communautarisation des services. On parle ici de la privatisation de la prestation de services et pas nécessairement de la privatisation du financement… mais on trace le chemin vers cette privatisation du financement (faire payer les gens) comme on le constate dans les services à domicile.

Cette nouvelle structure s’inscrit dans une logique néo-libérale qui vient faciliter la privatisation. Les volontés de recours aux PPP du gouvernement actuel font craindre le pire en santé.

o et la perte de démocratie :
Comment croire que les citoyenNEs auront un réel pouvoir d’influencer les décisions alors qu’ils sont écartés des conseils d’administration des agences et que l’on n’a pas encore définit leur place dans les nouveaux réseaux locaux et alors que les réseaux seront financés pour la mise en place des programmes qui sont décidés par le Ministère ?

 
Des documents pour défendre nos acquis
La masse de documentation produite par le Ministère de la santé, par l’Association des CLSC/CHSLD (parfois en collaboration avec l’Association des hôpitaux ) pour la mise en place de ces nouvelles structures est somme toute intéressante. En théorie du moins, il ne semble pas y avoir à cette étape-ci autant de perte de services pour la population en général que ce à quoi on s’attendait. De plus, l’importance de promouvoir les services de première ligne (incluant la prévention et la promotion de la santé) y apparaît comme une priorité. Il est probable que les nombreuses critiques exprimées sur ce projet de fusion des établissements de santé aient permis ce « maintien des acquis » au niveau des politiques ministérielles. Quoiqu’il en soit, ces outils seront certes utiles pour défendre le droit d’accès à une gamme complète de services publics.

3. Les programmes services

Neuf programmes-services sont mis en place. Deux programme de « services généraux » offerts à la population en général et sept programmes spécifiques qui s’adressent à des clientèles vulnérables et à des clientèles particulières.

a.  Le programme services généraux comprend :
 Le programme Santé publique
 Le programme Services généraux-Activités cliniques et d’aide

b.  Les programmes services spécifiques:
Ils incluent également des activités de santé publique et des activités cliniques et d’aide pour les groupes de personnes suivantes :

 Le programme santé Physique
 Le programme Perte d’autonomie liée au vieillissement
 Le programme Déficience intellectuelle et TED (troubles envahissants du développement)
 Le programme Déficience physique
 Le programme Jeunes en difficulté
 Le programme Dépendances
 Le programme Santé mentale

NB. attention pour connaître l’ensemble des services offerts aux clientèles spécifiques il faut regarder non seulement les services spécifiques mais  également les services offerts dans les programmes généraux.

a. Le programme services généraux :
L’ensemble des  programmes services généraux actuellement dispensés en CLSC semblent tous s’y retrouver. À vue de nez et exception faite des médecins de CLSC, il ne semble pas y avoir de services menacés. Au contraire, on dit vouloir implanter partout certains services (tels les services de sages-femmes) qui ne sont actuellement pas disponibles partout.

Certains enjeux liés aux programmes généraux :

o La notion de territoire
Contrairement à ce qui est actuellement le cas pour les services des CLSC, l’accès aux services généraux n’est plus assujetti à la résidence sur le territoire de référence. Une seule exception : les personnes qui reçoivent les services à leur domicile doivent en faire la demande au CSSS de leur territoire.

Voici comment nous comprenons ce changement :
Les autres établissements (les CH et CHSLD par exemple) n’ont jamais eu ce critère d’accès territorial aux services. De plus, les CLSC reçoivent actuellement leur financement en fonction du nombre d’habitants sur le territoire. Avec la réforme des allocations budgétaires attendue dans les prochaines semaines, leur financement se fera sur la base de nombre de personnes suivies. Enfin, comme il est souhaité que les bureaux de médecins développent des modalités de collaboration avec le réseau local et comme la loi permet le libre choix du médecin, il est probable qu’une personne reçoivent l’ensemble des services dont elle a besoin sur le territoire de pratique de son médecin.

o Les médecins
Le document Ministériel décrivant les services généraux dans les CSSS ne fait plus référence aux médecins à l’emploi des CLSC, comme ce qui existe actuellement. On parle soit de groupes de médecine de famille (GMF), de cliniques externes (des cliniques sans rendez-vous) ou encore le travail en collaboration avec les bureaux ou cliniques privées de médecin. Pourtant, près du quart des omnipraticiens au Québec ont une pratique en CLSC. Il est clair que l’orientation donnée est à l’effet que les médecins de CLSC doivent se constituer en GMF, comme plusieurs sont en train de le faire.

b. Certains enjeux liés aux programmes spécifiques.
Le Ministère n’a pas fourni, à ce jour, une documentation spécifique en regard à ces programmes. Il faut donc utiliser les documents actuels, tels les politiques, les protocoles, …ou encore les documents issus des travaux de l’Association des CLSC-CHSLD sur ces questions.

Un exemple inquiétant : le programme Perte d’autonomie liée au vieillissement.
Les derniers documents sur la Politique ministérielle de services de soutien à domicile est fort préoccupant et confirme nos craintes quand à la privatisation. En effet, on a recours d’une façon accrue et beaucoup plus systématique aux entreprises d’économie sociale et aux travailleuses autonomes pour dispenser la majorité des services à domiciles offerts par les auxiliaires familiales et sociales. Cette privatisation comporte de graves danger pour la qualité et l’accessibilité des services… et une porte très grande ouverte à la tarification de ces services. Une analyse plus poussée à été produite par la Coalition Solidarité santé sur cette question.

4. La réforme d’allocation des budgets

Un nouveau mode d’allocation des ressources a été mis en application pour distribuer les argents du MSSS vers les régions (Agences). On passe progressivement d’un mode d’allocation des ressources dit historique à un mode d’allocation populationnel. Éventuellement, c’est ce mode d’allocation des ressources qui sera utilisé pour financer les CSSS et les autres établissements de santé. (Nous attendons ces directives budgétaires pour le printemps prochain) Pour l’année en cours, l’agence distribue les montants selon la méthode habituelle.

Le mode d’allocation historique : On finançait les régions et les établissements en reconduisant les enveloppes budgétaires, en ajoutant un certain montant d’indexation et en distribuant certains budgets de « développement ».

Le mode d’allocation par approche populationnelle : Il s’agit d’une répartition des budgets par programme qui, selon le MSSS, serait en fonction « des besoins de la population et des caractéristiques des régions ». Dans les faits, il s’agit d’établir des coûts types pour chacun des programmes (dépense de référence = coût moyen au Québec pour un programme donné, par habitant) et de financer les régions en multipliant les coûts des programmes par le nombre de personnes habitant chaque région. On ne tient pas compte des facteurs de défavorisation sociale et économique dans l’allocation des ressources… ils seraient « non significatifs » selon le MSSS!

Comme le MSSS n’ajoute pas d’argent neuf, ce sont les « régions riches » qui devront financer les « régions pauvres ». Ainsi Montréal devra progressivement rembourser la somme récurrente de 200 millions aux autres régions d’ici les prochaines années. Cette année, c’est 20 millions que Montréal doit verser aux autres régions…et l’agence a choisi d’utiliser la moitié des argents de développement reçus pour les services à domicile (9 millions sur 19,5 millions), afin d’éponger une partie de ce manque à gagner. Dans la même veine, il est fort à parier que les CSSS « riches » devront financer les CSSS « pauvres ». Le CSSS Sud-Ouest de Montréal qui arrive au 5ième rang des CSSS de Montréal devra sans doute partager avec les CSSS qui ont moins de budgets et ce, peu importe le niveau de pauvreté de sa population.

Cette façon de faire vient « normaliser » les coûts des services dans une visée d’offrir des services standardisés partout au Québec. Cette méthode permet également un contrôle accru sur les sommes reçues, en sachant quels établissements sont davantage « performants » et en pouvant même établir un certain contrôle de « consommation » des usagers des services de santé.

5. La nouvelle loi sur la santé et les services sociaux

La loi « d’harmonisation » comme on l’appelle, a été déposée le 10 décembre 2004. Cette loi vient entériner les changements souhaités. Une analyse suivra.

6. Les étapes de la mise en place de l’organisation des services en CSSS
En résumé :
o Connaître les besoins : portrait de la population
o Recenser l’offre de services
o Les écarts entre l’offre et les besoins
o Les choix à faire sur… « La nature du service et le choix du dispensateur privilégié ».

7. Les enjeux pour les groupes communautaires :

La loi 25 vient modifier les rapports entre les groupes communautaires et le CSSS. Cette loi permet et encourage les « ententes de services » (contrats, sous-traitance) avec les groupes communautaires. Dans ces ententes, c’est au CSSS de définir les modalités des services qu’il veut sous-traiter aux groupes communautaires et aux entreprises d’économie sociale. C’est donc le CSSS qui prédéfinit la prestation des services, qui définit les critères et les modalités du contrat pour des services qui relèvent normalement du réseau public. Ces ententes comprennent des aspects tels : le délais de la réponse, la nature des services, la compétences des ressources, les mécanismes d’échange d’informations et de suivi dossiers, la révision du plan d’intervention, les modalités de paiement, etc…Pour ces ententes de service, il ne s’agit aucunement d’un projet définit « en partenariat » avec le milieu.

Pire encore, le CSSS sera imputable des argents dépensés et de la qualité des services offerts dans le cadre de ces ententes. Il s’agira clairement d’un rôle de contrôle ou de coordination des services.

Notons que les groupes ont obtenu au printemps dernier un moratoire de deux ans sur le programme SOC (soutien aux organismes communautaires) et qu’ils reçoivent actuellement leur financement de l’Agence régionale. Cependant ce moratoire ne concerne pas le financement par ententes de services avec leur CSSS pour certains budgets ou certains projets. En fait, la table est mise qu’il soit confié aux CSSS la responsabilité de coordonner et financer complètement les « ententes de services » en matière de santé et de services sociaux, comme c’est le cas présentement avec l’enveloppe du Programme de soutien aux jeunes parents (PSJP) où la moitié des CLSC a contracté des « ententes de services »

À vérifier :
L’enjeu est de taille puisque le financement par « ententes de services » représentait en 2001-2002, 235 millions par rapport à l’enveloppe sur le financement de base à 196 millions.

Face au sous-financement du communautaire, comment croire que les groupes pourront « accepter librement » ces ententes de services ? Dans l’optique où le ministre Béchard veut revoir la pertinence du financement accordé aux groupes et leurs éventuels dédoublements, les enjeux du financement par entente de services seront accrus. N’y a-t-il pas danger à ce que l’on confie cette mission de « rationalisation » localement aux CSSS ?

D’autre part, comment se feront les arrimages avec le plan de développement social de la Ville et les argents de la santé publique qui semblent en partie être localisés ? D’autres enveloppes et d’autres groupes qui semblent actuellement visés ne seront-ils pas concernés eux aussi ? Il faut enfin se souvenir que les groupes ont été écartés du CA des Agences et qu’ils n’auront pas plus l’opportunité de siéger sur les CA des CSSS (pas plus que les usagers)…donc peu de pouvoir de représentation et d’influence.

Parallèlement à ces ententes, les CSSS continueront à travailler avec les groupes sur les tables de quartier, à développer des projets communs en santé publique, à soutenir la concertation et la mobilisation via les organisateurs communautaires… comme c’est le cas actuellement. Il y a grand danger que le partenariat soit sérieusement compromis en instaurant un nouveau rôle de bailleur de fonds.

De plus, les territoires des CSSS ne sont plus ceux des quartiers naturels. Comment la population et les partenaires se sentiront concernés par des problématiques s’il n’y a pas de sentiment d’appartenance au milieu? Comment vont-ils pouvoir collaborer ensemble sans se connaître et développer des rapports de proximité ?

Enfin, s’il y avait un rapport plus naturel à travailler avec le CLSC qui dessert la même population, comment développer des rapports de confiance et de partenariat avec une structure qui englobe plusieurs CLSC, des CHSLD et un centre hospitalier qui n’a aucune connaissance du communautaire ?

Les enjeux :

o Il y a danger de dénaturer la mission de l’action communautaire autonome en les faisant devenir des « fournisseurs de services ».

o Il y a danger de perte de financement des groupes en confiant la responsabilité du financement au local qui ne connaît pas toujours bien la mission du communautaire.

o On passe d’une logique de partenariat, de soutien à la concertation à une logique de coordination du communautaire par le réseau (rôle de contrôle, rôle hiérarchique, logique verticale…). Ces transformations viendront miner les rôles de collaboration, rôles essentiels pour travailler à la santé d’une région.