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 Troubles somatiques, soins formation psychosomatique enfant
médecine formation en ligne à distance, Voici un espace sur educh.ch
réservé à cet aspect très complexe de la psychologie enfantine et des troubles
somatiques.Combien d'enfants souffrent de pathologie de stress, une attention particulière de l'éducateur doit être accordée à cet aspect. N'hésitez pas à poser vos questions sur Educh.ch ou à intervenir sur le forum. A bientôt Pierre-Alain Actuellement le site Educh.ch propose des ateliers et formation dans le domaine du Projet de vie, Burnout, et gestion du stress validée par des outils de cohérence cardiaque. Qui permette d'évaluer l'évolution personnelle de manière scientifique. La gestion du stress pour trouver une attitude équilibrée et saine dans nos projets de vie sont réellement le défi qui se pose à nos société en réponse aux extrémisme de tout bord. Reconnaître nos valeurs de références, adoucir nos réactions émotionnelles permet de dépasser beaucoup des troubles somatiques du à l'excès de stress. bonne visite du site Educh.ch et à bientôt en ligne
La gestion du stress par la cohérence cardiaque est à mon avis le grand défi de notre époque, surtout dans le domaine de l'éducation. Aujourd'hui encore la gestion du stress ne trouve pas une place suffisamment importante dans les programmes d'éducation. Par la cohérence cardiaque et les nouvelles méthodes heartmath, il sera possible à l'avenir de mettre en place des interventions éducative basée sur la cohérence et la gestion de l'anxiété.Depuis des années au travers de mon activité auprès des jeunes soldats confrontés à des situations de stress, des ados et des enfants que j'ai suivi dans des situations éprouvantes tant familiales que sociales. Il m'est apparu que nous manquions d'outils pour combattre le stress et surtout en diminuer les conséquence. En effet en soi le stress peut-être positif, mais en général aujourd'hui il conduit à des pathologies de plus en plus fréquentes et graves. Je suis convaincu qu'il faut le plus rapidement possible mettre en palce des outils puissants pour agir contre cette épidémie. Je découvre actuellement une activité d'entraînement cardiaque. Cette activité basée sur la découverte des effets bénéfiques de la cohérence cardiaque. Dans les professions sociales l'utilisation d'évaluateur du niveau de stress, comme on peut le faire pour l'ozone dans l'air. cela me semble une démarche d'avenir, utile au maintien de la santé des travailleurs sociaux. De la psychopathologie à la psychologie transculturelle du jeune enfant Petit test de pédiatrie très amusant. Sites sur la santé des enfants Du bon usage de l'hypnose en médecine Ce site aborde les outils, les formations, le journal web, les sites, associations, écoles traitant de l'éducation spécialisée.Pour des questions socio-éducative contactez moi directement sur mon email luthip@bluewin.ch
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guerre des méthodes 06 juin 2005
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FORMATION EDUCATION
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Institut Mère-Enfant, annexe pédiatrique, Hopital sud,
BP 56129, 35056 Rennes Cedex 2
Nous étudierons successivement :
- Les troubles
fonctionnels du nourrisson : coliques du premier trimestre, insomnie,
anorexie, vomissements, mérycisme ;
- Quelques symptômes
observés fréquemment chez l'enfant plus grand : énurésie, encoprésie,
douleurs abdominales.
Cette affection débute 8 ou 15 jours après la naissance, par des cris survenant peu après le repas, durant plus ou moins longtemps. L'enfant parait souffrir du ventre, aussi parle-t-on volontiers de "coliques".
L'examen clinique est nécessaire et montre souvent un discret météorisme. Le bébé est en bonne santé, mais décrit par les parents comme "nerveux".
SPITZ avait déjà noté la conjonction de deux facteurs, la rencontre d'une mère anxieuse ("sollicitude excessive et anxieuse de mère") et d'un "bébé hyperactif" comme conditions favorables, sur le plan psychique et relationnel, de survenue des coliques du premier trimestre. L'évolution spontanée vers la guérison se fait aux alentours de trois mois.
Ce nourrisson, par ailleurs, est en bonne santé, se développe normalement et même, quelquefois, prend du poids de façon excessive. Il est volontiers décrit comme "nerveux" car il est effectivement hypertonique. Ce qui est frappant et conduit au diagnostic est précisément ce contraste entre un enfant apparemment en bonne santé et l'anxiété flagrante de la mère et de l'entourage avec, parfois, une succession spectaculaire de changements intempestifs... Le plus souvent, le transit intestinal est normal ; il peut exister des épisodes de diarrhée ou de constipation modérées (mais, dans ce contexte ils inquiètent beaucoup).
Il est habituel d'observer que la "colique" survient dans une relation particulière marquée par la difficulté maternelle à gérer son anxiété et son agressivité par rapport au bébé. Cependant, d'autres études n'ont pas retrouvé ces facteurs émotionnels maternels, et concluent à des difficultés transitoires du développement, somme toute banales ou à des perturbations qui s'originent chez l'enfant.
Dans ces conditions, on peut faire une prescription modeste, comportant un produit susceptible de diminuer le météorisme intestinal, ou parfois un sédatif à faibles doses.
Le nouveau-né dort environ 19 H par jour, sortant du sommeil pour les repas, les phases de veille et de sommeil sont réparties sur les 24 H. Le rythme nycthéméral ne s'établit que progressivement, le sommeil, réparti en sommeil calme et agité (à peu près de durée équivalente au début), va s'organiser peu à peu. Il y a donc quelques mois d'instabilité, qui peuvent désorienter les parents et le médecin qui a pour rôle de dédramatiser la situation et de surveiller l'évolution. Cependant, il ne doit pas sous-estimer la valeur d'un trouble du sommeil très persistant : si l'insomnie peut être en rapport avec de mauvaises conditions entourant le sommeil du bébé (bruit, horaires irréguliers,...) avec des erreurs de puériculture (suppression prématurée du repas de nuit, horaires, durée et rations ne tenant pas suffisamment compte des besoins personnels du bébé) il faut savoir que l'insomnie peut exprimer les difficultés relationnelles entourage-bébé, (discontinuité dans les soins, multiplicité des personnes qui s'occupent du bébé, trop grande rigidité ou, à l'opposé, laxisme dans les horaires du coucher) et qu'il sera important d'aborder l'ensemble de la relation mère-bébé et de ne pas hésiter à transmettre le problème au spécialiste.
L'insomnie est le plus souvent agitée, donnant l'impression d'une lutte contre le sommeil, avec parfois, des balancements rythmiques ou des conduites qui semblent auto-agressives (l'enfant se cogne contre les barreaux du lit par exemple), l'insomnie calme ou "silencieuse" est plus insolite, le bébé restant de longues heures les yeux ouverts sans crier. On a pu retrouver cette insomnie dans les antécédents de psychose infantile.
Cette anorexie simple "réactionnelle" (outre qu'elle apparait souvent lors du sevrage ou de la diversification de l'alimentation, ou encore à l'occasion d'un épisode fébrile intercurrent) doit être abordée avec tact : il s'agit, pour le médecin, de rassurer les parents, notamment la mère, quant au pronostic somatique, de les amener à cesser de se focaliser sur l'alimentation et donc d'entrer dans la conduite d'opposition de l'enfant.
De toute autre gravité est l'anorexie complexe (qui peut s'installer plus précocément, dès le premier mois) intense, résistante aux méthodes usuelles d'abord, véritable désintérêt vis-à-vis de la nourriture, la retation mère-enfant est particulièrement distordue et cette anorexie relève d'un abord pédo-psychiatrique.
Il s'agit d'un vomissement provoqué par une série d'activités complexes du pharynx, de la musculature thoraco-abdominale et diaphragmatique. Une partie plus ou moins importante des aliments est rejetée, "vomie", mais l'enfant en garde une fraction dans la bouche et la mâchonne interminablement pour la ravaler : "il rumine". Si une grande quantité d'aliments est vomie, une dénutrition s'installe et peut aboutir à une déshydratation. Ces enfants, considérés comme vomisseurs, sont souvent hospitalisés, parfois en urgence. A l'examen, il n'existe pas d'anomalie digestive, notamment pas de béance hiatale. L'appétit est d'ailleurs conservé.
Cinq points sont à souligner :
- Le comportement du nourrisson est particulier au moment ou il
"rumine" il est entièrement absorbé dans son excercice, le regard
vide, comme "abîmé dans la satisfaction".
- Cette attitude cesse dès qu'on s'approche de lui. On peut remarquer
d'ailleurs chez ces enfants une particulière avidité du contact avec
l'adulte : le regard est mobile, perçant, une bonne relation semble s'établir
avec tous les adultes indifféremment.
- Le mérycisme peut échapper longtemps à l'observation, même en milieu
hospitalier, ce symptôme n'apparaissant que lorsque l'enfant est seul ou se
croit seul.
- On retrouve souvent à l'anamnèse des régurgitations précoces, dès la
naissance : c'est cette expérience de régurgitation que l'enfant apprend
ensuite à reproduire et qu'il perfectionne.
- Le mérycisme peut alterner avec d'autres activités répétitives (succion
du pouce, manipulation d'une partie du corps : cheveux, oreilles, organes génitaux).
Ces attitudes étant considérées comme des moyens déviés de
"satisfaction auto-érotique".
L'évolution est généralement favorable. Elle n'entrave ni le développement moteur, ni le développement psychique de l'enfant. Quelquefois le symptôme est observé chez des enfants ayant par ailleurs les signes d'une pathologie plus grave.
1 - Elle peut être :
- polyurie :
L'exclusion d'une maladie organique comporte trois étapes :
Ailleurs, l'énurésie peut être un élément secondaire dans un tableau prévalent de troubles psychiques majeurs (déficience intellectuelle, psychose,...).
L'arsenal thérapeutique comporte :
1 - La prophylaxie, à savoir : éviter un apprentissage trop précoce
de la propreté avant l'âge de la marche.
2 - Des règles pratiques : éviter l'absorption de diurétiques (thé, café, chocolat), la restriction liquidienne, prescrite le soir, est souvent contournée par l'enfant, plus ou moins consciemment ; par contre, il faut (et ce n'est pas facile, car c'est souvent caché par l'enfant comme par les parents) obtenir de l'entourage la surppression des mesures "anti-fuites" qui maintiennent l'enfant dans des positions régressives (couches, banbinette, etc...).
3 - Les thérapeutiques médicamenteuses : beaucoup ont été préconisées, seuls méritent d'être cités les antidépresseurs de la série des imipramines, qui ont un effet inhibiteur sur les muscles lisses, mais pas avant l'âge de 6 ans.
4 - L'information anatomique et physiologique : il est nécessaire de démystifier le symptôme de l'enfant et de lui faire abandonner l'idée qu'il est victime de quelque chose contre laquelle il ne peut rien faire. Pour cela, une information anatomique et physiologique sur le fonctionnement de son appareil urinaire est nécessaire. Il faut aussi rassurer l'enfant et ses parents sur l'absence d'anomalie organique toujours plus ou moins redoutée.
5 - Le conditionnement : on utilise des appareils placés entre le matelas et le drap : "pipi-stop", comportant un circuit électrique qui, en cas de miction, déclenche une sonnerie. Dès les premières gouttes, le contact est mis, une sonnerie provoque le réveil de l'enfant.
6 - Dans certains cas, une psychothérapie peut être proposée, sous diverses modalités, indication qui relève du spécialiste en psychiatrie infanto- juvénile.
Trois sortes d'insomnies ont été décrites (HOUZEL) :
- d'endormissement :
opposition au coucher le plus souvent ;
- anxieuse : avec souvent
des terrreurs nocturnes, des cauchemars ou encore des réveils anxieux,
- d'excitation ou joyeuse :
éveil prolongé nocturne, avec une attitude volontiers tapageuse de l'enfant
; il semble que ce soit l'expression d'une lutte contre un vécu dépressif
chez l'enfant.
Hélène Stork
Chapitre 1 de Enfances indiennes, étude de psychologie transculturelle et comparée du jeune enfant. Paris: Païdos/Bayard, 1986, p. 17-45. [Achat "en ligne"]
Docteur en médecine et docteur ès Lettres et Sciences humaines, ancien chef de clinique de Psychiatrie à la faculté de Médecine de Paris, Hélène Stork a une triple formation en psychologie, en études indiennes classiques (sanskrit) et en cinématographie anthropologique. Elle est professeur de Psychologie clinique et transculturelle à l'Université René Descartes (Paris V), où elle a créé le Centre d'Études et de Recherches Interculturelles sur la Petite Enfance (C.E.R.I.P.E.). Elle effectue chaque année, depuis 1974, une mission d'étude en Inde du Sud où elle a réalisé plusieurs films. Elle est membre de la Société asiatique de Paris et de la Société française de Psychologie.
Dans ce premier chapitre, j'aborderai certains aspects de ma pratique pédo-psychiatrique. Il s'en dégage une conception de la santé mentale et de la prévention psychologique précoce qui a inspiré mon intérêt pour l'étude comparative des pratiques de maternage dans différentes cultures.
Lorsqu'il me fut demandé, en 1969, d'ouvrir une consultation médico-psychologique au sein d'un Centre de Protection Maternelle Infantile de la banlieue parisienne <1>, j'ai été frappée de constater, parmi le tout-venant des consultants examinés par les pédiatres à l'occasion de la surveillance de routine des premières années de la vie prévue par la législation, le grand nombre d'enfants et même de bébés qui manifestaient, en dépit de leur jeune âge, des symptômes somatiques ou fonctionnels révélant une souffrance ou des difficultés psychologiques naissantes. Bien des parents, des mères surtout, se montraient dépressives ou insécurisées dans leur attitude et leur savoir-faire vis-à-vis du bébé.
Les taux élevés d'échecs scolaires (environ 30 %) et de délinquance <2> qui atteignaient les enfants plus grands et les adolescents constituaient un autre indice du malaise de la population considérée.
Certes, la population à laquelle je fais référence appartenait en majorité aux catégories socio-économiques défavorisées <3> et comportait un fort pourcentage de familles immigrées (50 % parmi les consultants de P.M.I.), mais la situation que j'évoque n'est hélas pas isolée mais comparable, sous plusieurs aspects, à celle rencontrée dans bien des villes ou des zones suburbaines françaises et européennes <4>.
Ces constatations m'ont donc incitée à réfléchir, avec des enseignants, des travailleurs sociaux et des professionnels de la petite enfance implantés dans la même aire géographique, sur les conditions de vie des jeunes enfants dans notre société.
L'expérience clinique permet, dans un grand nombre de cas, d'établir un lien entre les difficultés psychologiques présentées par des enfants (et même par des adultes) et le vécu perturbé de ceux-ci durant la petite enfance. Les enquêtes épidémiologiques sur la délinquance, par exemple, ont depuis longtemps montré le rôle favorisant des discontinuités relationnelles et des carences précoces sur les conduites antisociales des adolescents (J. Bowlby, 1950, 1952; K. Friedlander, 1951; H. Flavigny, 1977).
De manière beaucoup plus courante, et sans que les conséquences en soient aussi bruyantes, il apparaît que bien des troubles du développement du jeune enfant remontent aux premières interrelations qui se tissent entre celui-ci et sa famille durant la période périnatale et les premiers mois de la vie.
Lorsqu'un grand nombre de bébés ou de jeunes enfants présentent des troubles du développement ou des signes de souffrance émotionnelle, il paraît difficile d'en rechercher exclusivement l'origine dans des crises familiales graves ou des attitudes parentales pathogènes liées à une psychopathologie personnelle.
Certains symptômes précoces ne relèveraient-ils pas plutôt d'attitudes collectives vis-à-vis de l'enfance ou de pratiques de puériculture, culturellement déterminées, mais insuffisamment éprouvées scientifiquement et se révélant dommageables?
Ce sont certaines de ces attitudes ou de ces coutumes propres à notre société que j'essaierai d'interroger à l'aide d'observations cliniques, car il apparaît qu'un grand nombre de problèmes posés par la prime enfance et l'adolescence pourraient être évités par une meilleure prise en compte de la vie émotionnelle des tout-petits et une adaptation plus sensible de la famille et de la société à leurs besoins.
J'aurai recours aussi à la comparaison interculturelle ainsi qu'à l'histoire, de manière à élargir le champ d'étude des variations possibles des comportements lors des soins donnés aux jeunes enfants.
Les recherches d'inspiration éthologique conduites par Marshall Klaus et John Kennel (1976) sur la période sensible du post-partum <5> ont montré de manière explicite les bienfaits du contact entre la mère et le bébé dans les heures qui suivent la naissance. En dépit de l'importance de cette découverte sur les modalités d'établissement du premier lien entre le nouveau-né et sa mère, l'usage a prévalu, dans bien des maternités européennes, de séparer, dès la mise au monde, la mère et l'enfant.
Souci d'hygiène, préoccupation pour le repos de la mère, commodité du service hospitalier, et surtout méconnaissance de la psychologie de la parturiente et de celle du bébé conditionnent la persistance de cette pratique.
D'autres travaux modernes (T.B. Brazelton, 1975, 1982; D. Stern, 1976) fondés sur la micro-analyse des échanges comportementaux entre les mères et les bébés ont montré que des schèmes d'interactions spécifiques se créaient dans les heures qui suivent la naissance. Le rythme et la forme de ces interactions sont certes fonction de la personnalité de chaque mère, mais aussi des tendances propres de chaque bébé, ceux-ci étant loin de rester inactifs au sein de la relation comme on l'avait longtemps pensé.
Bien entendu pour apprendre à se connaître et à s'accorder <6>, la mère et le nouveau-né ont besoin de proximité et de temps passé ensemble. Les échanges précoces évoluent par cycle, comme on a pu le mettre en évidence par la méthode de l'enregistrement cinématographique, et la synchronie posturale et mimique de la mère et du bébé ne s'acquiert que grâce à la concordance affective qui s'établit entre eux (D. Stern, 1983).
Afin que chaque couple mère-bébé puisse trouver ses propres rythmes d'interaction, il est donc nécessaire que les règles de soins, durant le séjour à la maternité, ne soient pas appliquées de manière uniforme par le personnel soignant, mais modulées en fonction des particularités de chaque couple mère-nouveau né. Lorsque des contretemps sont introduits dans la satisfaction des besoins du bébé, celui-ci réagit rapidement par des pleurs, des difficultés à téter, des refus alimentaires ou des troubles du sommeil. Ces manifestations inquiètent la mère qui commence à douter de ses propres capacités à satisfaire le bébé et un cercle vicieux d'insécurité réciproque risque de s'installer, compromettant, dès les premiers échanges, le bien-être de la mère et de l'enfant.
L'observation suivante est un exemple de troubles du sommeil survenus chez un nouveau-né, en dehors de tout contexte pathologique préalable, mais induits par la fâcheuse coutume d'isoler la mère et le bébé dès les premières heures de la vie.
OBSERVATION No 1
Laurent est un beau bébé né à terme et pesant 3,5 kg. Ses parents sont jeunes et bien portants, sans problème particulier apparent. Dès le retour à la maison, l'enfant a présenté des troubles du sommeil irréductibles, il pleurait très souvent, se réveillait et s'endormait de manière imprévisible. Tous les efforts faits par la famille pour apaiser l'enfant et pour essayer de découvrir son rythme propre restèrent vains. Au bout de quelques semaines, les parents épuisés finirent, par moments, par ne plus supporter l'enfant; la mère du bébé, surtout, se déprimait et se demandait « si elle était bien faite pour avoir des enfants ». En fait, l'origine des cris et des troubles du rythme nycthéméral de ce bébé fut aisément décelable lorsqu'on apprit les circonstances du séjour à la maternité. Laurent et sa mère avaient été placés chacun dans une chambre, séparés par une paroi vitrée. Après les tétées, Laurent s'endormait quelques minutes puis se réveillait et criait intensément. Mais il avait été recommandé à la mère, lorsque l'enfant pleurait, de ne pas le prendre à nouveau dans ses bras pour que celui-ci « se règle » et s'habitue « à être seul ». Il arrivait que le bébé pleurait et s'agitait durant de longues périodes, tandis que sa mère le voyait et l'entendait à travers la vitre, sans oser enfreindre la consigne donnée pour consoler et calmer son bébé. Elle reconnut « en avoir été malade », mais elle avait fini par se persuader qu'il en était sans doute mieux ainsi puisque quelques semaines plus tard elle devait mettre son enfant à la crèche et reprendre son travail. « Il ne faut pas qu'il s'habitue trop à moi, disait-elle, car je vais devoir bientôt m'en séparer. »
Quelques semaines après le retour à la maison, au cours de consultations médico-psychologiques qui permirent de mettre au jour l'origine du cycle d'interactions pathogènes qui s'était installé entre la mère, le père et le bébé, la jeune femme retrouva peu à peu confiance dans ses capacités maternelles et elle sut trouver d'elle-même les meilleures façons de conforter son bébé. Dès lors, le rythme nycthéméral de celui-ci se régularisa sans autre intervention thérapeutique.
Si, dans cet exemple, le personnel hospitalier avait su comprendre les pleurs du bébé comme une demande de contact au lieu d'y répondre par le seul ajustement de sa ration alimentaire, il est probable que les troubles ne se seraient pas développés.
Après les efforts de la mise au monde, la présence du bébé constitue pour la jeune accouchée l'un des plus grands réconforts, tandis que la proximité maternelle et l'allaitement à la demande assurent au nouveau-né la forme de transition la plus douce avec les apports continus de la vie intra-utérine. Le plaisir réciproque qui naît du contact entre les deux partenaires est aussi une composante importante des premiers échanges qui conditionnent bien des modalités relationnelles ultérieures ainsi que la confiance que le tout-petit peut accorder à son environnement.
Depuis les dernières décennies, les progrès de la technique obstétricale -- dont on ne saurait que se féliciter puisqu'ils ont considérablement diminué la mortalité maternelle et infantile -- ont abouti indiscutablement à la médicalisation de la grossesse et de la naissance. Il est malgré tout possible, comme le font certaines équipes obstétricales, d'allier une haute technicité à la prise en compte du vécu émotionnel de la famille et du bébé. Tous les efforts devraient donc être faits pour que l'amélioration du fonctionnement institutionnel et la formation psychologique du personnel des maternités ne restent pas l'apanage de quelques services de pointe mais gagnent l'ensemble des structures de soins.
En cas de naissance difficile ou prématurée, chaque fois que le nouveau-né doit être hospitalisé dans un service spécialisé, une attention encore plus grande mérite d'être accordée à ce qui se joue pour les parents dans l'investissement qu'ils font de l'enfant. Au moment même où la sensibilité de la femme est exacerbée par la naissance, elle se trouve brusquement séparée du bébé. Il résulte de cette rupture un sentiment de privation et d'incomplétude que la jeune mère majore le plus souvent sous l'effet de la culpabilité d'avoir mis au monde un être inachevé, « pas comme les autres », « étranger ». La distorsion précoce des premiers échanges qui s'instaure ainsi risque de devenir pathogène à long terme.
Le pourcentage élevé des mauvais traitements dont sont victimes les enfants jumeaux ou anciens prématurés (18 % selon les statistiques de P. Straus, 30 % selon les statistiques américaines <7>), ainsi que la fréquence des conduites maltraitantes durant les six premiers mois de la vie de l'enfant confirment pleinement la notion de « vulnérabilité » psychologique définie récemment par E.J. Anthony, C. Chiland, C. Koupernik <8>.
Aussi, les parents qui ont vécu la blessure narcissique et l'angoisse d'une naissance difficile ou pathologique devraient pouvoir bénéficier d'un soutien au maternage, voire d'un accompagnement psychologique les aidant à surmonter les difficultés qu'ils peuvent rencontrer au retour de l'enfant dans la famille.
Dans l'observation qui précède, il est clair que les doutes qu'éprouvait la mère sur ses capacités à bien s'occuper de son bébé étaient d'autant plus forts que celle-ci était habitée par la pensée de devoir bientôt se séparer de lui pour le donner à garder. De tels cas sont fréquents.
Des remaniements psychologiques importants s'effectuent durant la grossesse et le post-partum au cours desquels la future mère désinvestit transitoirement le monde extérieur pour reporter ses intérêts sur l'enfant. Une qualité très spécifique de sensibilité et d'attention se développe alors en elle, favorisant l'empathie à l'égard du bébé et la justesse de ses réponses aux besoins de celui-ci <9>. La perspective d'une prochaine séparation ne peut évidemment que troubler le travail psychique en cours. Pour les mères qui travaillent, la brièveté du congé de maternité <10> et la difficulté à trouver un mode de garde constituent incontestablement un facteur d'anxiété qui retentit sur l'investissement de l'enfant.
On a surtout étudié jusqu'ici les effets sur les nourrissons des séparations survenant lors des crises familiales graves ou dans des contextes de carences de soins parentaux (R.A. Spitz, 1965; J. Bowlby, 1952; J. Aubry, 1965). On s'est intéressé aussi aux conséquences nutritionnelles et psychiques du sevrage dans les pays en voie de développement (M. Geber, J. Rabain, M. Ainsworth, en Afrique; D.B. Jeliffe en Inde). Mais les évaluations manquent sur les réactions des bébés aux séparations courantes, lors de la mise en garde dans une collectivité ou du placement chez une nourrice, par exemple. On ne sait aujourd'hui déterminer avec précision le moment auquel il serait le moins défavorable pour un bébé d'être séparé de sa famille. Aussi l'âge auquel il est convenu, dans notre société, d'imposer au tout-petit la première séparation et de le sevrer est-il dicté davantage par les exigences du monde du travail ou par l'état de santé de la mère que par une véritable connaissance scientifique des besoins du petit enfant.
Ce sont généralement les cliniciens, médecins et psychologues, qui observent chez les jeunes bébés les infections à répétition d'origine rhino-pharyngée ou bronchitique, les troubles fonctionnels ou psychosomatiques (anorexies, diarrhées, troubles du sommeil, eczéma) coïncidant avec un placement précoce en nourrice ou en crèche. L'expérience montre que ces troubles sont d'autant plus marqués que le bébé est plus jeune, alors que leur fréquence diminue lors de placements plus tardifs.
Cependant, pour différentes raisons, l'adulte n'est pas toujours prêt à reconnaître la souffrance ou l'insécurité affective du tout-petit. Il a depuis longtemps refoulé profondément dans sa mémoire le souvenir des expériences traumatiques qu'il a pu lui-même éprouver dans sa prime enfance. Remettre en cause des pratiques sociales largement institutionnalisées et commodes pour lui dérange ses habitudes de pensée et de vie. Comme le fonctionnement psychique des premières semaines de la vie reste relativement mal connu, les parents comme les professionnels de l'enfance hésitent à prendre en compte la vie affective des jeunes bébés avec le même sérieux que leur santé physique. Peut-être faut-il rappeler à ce propos, à la lumière des travaux des historiens sur les coutumes d'éducation précoce, qu'en France jusqu'à la fin du XVIIIe siècle environ et dans les pays européens, l'usage voulait qu'on plaçât le petit enfant chez une nourrice jusqu'à l'âge du sevrage au moins (P. Ariès, 1960; Shorter, 1975) <11>.
La pratique courante, dans l'Europe contemporaine, de faire garder les jeunes bébés en dehors de la famille, lorsque la mère travaille, peut dès lors apparaître comme la résurgence d'une ancienne tradition -- une tradition pratiquement inconnue dans les cultures non européennes où subsiste le système de la famille étendue.
Mon propos n'est certes pas de dramatiser la vie quotidienne dans les pays occidentaux. Les progrès qui ont été réalisés sur le plan du confort matériel, de l'organisation sanitaire et de l'éducation sont considérables. Le « sentiment de l'enfance » qui n'a cessé de se développer en France et en Europe au cours des siècles (P. Ariès, 1960) s'exprime aujourd'hui dans les attitudes individuelles mais aussi dans un riche corpus de lois sociales <12> qui protègent l'enfant et la famille.
Cependant, si les valeurs et les objectifs d'une société conditionnent les attitudes collectives et individuelles des adultes vis-à-vis de l'enfance, il reste urgent de réviser un certain nombre d'idées qui circulent actuellement dans les milieux de la puériculture. Ces idées ne résistent pas toutes à un examen approfondi et se révèlent parfois peu propices au bien-être de la population enfantine. J'en donnerai deux exemples.
On préfère généralement les admissions précoces en crèche (dès l'âge de huit à dix semaines) aux admissions tardives parce que le bébé très jeune est supposé réagir moins fortement lors de la séparation. Sans doute convient-il de se pencher sur le sens de cette apparente absence de réaction. Lorsque l'enfant plus grand proteste, c'est précisément parce qu'il a commencé d'intérioriser l'image et la présence maternelle, alors que le bébé très jeune qui n'a pas bénéficié du temps nécessaire pour effectuer ce travail psychique se trouve démuni et particulièrement vulnérable.
Au contraire, l'admission plus tardive à la crèche, telle qu'elle se pratique d'ailleurs couramment dans les pays de l'Est, ne semble pas comporter de difficultés d'adaptation majeures, même lorsqu'elle survient aux alentours de la période critique des sixième-huitième mois décrite par R.A. Spitz, pour peu qu'elle soit aménagée de manière progressive. A cet âge, l'enfant a d'ailleurs franchi plusieurs étapes importantes de son développement et il se trouve mieux préparé pour affronter l'épreuve de la séparation.
Une autre idée répandue consiste à considérer l'admission précoce en crèche comme une mesure profitable parce qu'elle permettrait de « socialiser » plus tôt l'enfant et de le rendre autonome. C'est évidemment méconnaître que le processus de socialisation ne peut précéder celui de personnalisation. Il suffit d'observer des bébés pour s'en persuader.
Dès les premiers jours de la vie, principalement à l'occasion de la tétée, le nourrisson semble fasciné par le visage de sa mère, puis par les yeux de celle-ci qu'il découvre au fur et à mesure des progrès de sa propre acuité visuelle. La mère de son côté recherche activement le regard du bébé tourné vers elle et le moment de cette découverte est marqué d'une grande intensité émotionnelle qui renforce les sentiments tendres qu'elle commence d'éprouver à son égard (K.S. Robson, 1967; M. Robin, 1978). A la faveur de l'échange des regards et de la relation intersubjective qui s'élabore entre les deux partenaires, le bébé accède graduellement à la conscience de soi, tandis que le visage et les yeux de sa mère constituent pour lui, par les sentiments qu'ils expriment, le premier miroir (D.W. Winnicott, 1971)<11>. En se sentant aimé l'enfant prend peu à peu conscience de la valeur qu'il a pour autrui.
De toute évidence, à ce stade de leur évolution psychique, les bébés se montrent davantage intéressés par la relation originelle avec leur mère (ou avec une figure maternante privilégiée) que par celle qu'ils pourraient entretenir avec d'autres bébés.
Il convient sans doute de rappeler aussi que c'est grâce au caractère répétitif des moments de soins et des expériences relationnelles satisfaisantes qui s'y rattachent que le nourrisson découvre progressivement des repères structurants parmi les sensations discontinues qu'il ressent. La permanence et la cohérence de l'environnement sont donc nécessaires pour permettre au tout-petit d'acquérir le « sentiment continu d'exister » dans un univers qui prenne sens pour lui.
Au contraire, les discontinuités répétées dans l'image des adultes qui prennent soin de lui, la tension ou l'incohérence dans les gestes de maternage introduisent chez le bébé un sentiment de mal-être et d'insécurité émotionnelle qui s'exprime, comme on l'a vu, par des cris, des difficultés de l'alimentation ou du sommeil, voire même par de véritables maladies psychosomatiques si une désorganisation trop profonde touche les mécanismes biologiques.
A ce stade d'immaturité le psychisme du bébé n'est qu'une ébauche. Il est un âge pour la dépendance et un autre âge pour l'indépendance.
Si on ne dispose pas actuellement d'études quantitatives permettant d'évaluer les conséquences sur les bébés des séparations précoces survenant dans des situations courantes, l'appréciation qualitative des effets de telles séparations est cependant possible grâce à l'analyse d'enregistrements filmiques pris sur le vif d'une première séparation <14 >. La sidération posturale du bébé, de même que les mimiques de désolation qui se lisent sur son visage expriment mieux que ne le feraient des études statistiques extensives la détresse qui saisit le tout-petit lorsque celui-ci se trouve brusquement « perdu » dans un espace étranger, aux mains d'adultes qu'il voit pour la première fois et dont il ne peut attendre l'attention sans partage dont il aurait besoin en ce moment difficile <15>.
L'âge auquel on envisage la première séparation dans d'autres cultures appartenant aux pays industrialisés et l'agencement de cette première séparation appellent la comparaison. Je donnerai deux exemples de situations extrêmes.
On invoque souvent l'expérience des kibboutzim d'Israël dans lesquels les enfants sont élevés de manière collective dès leur naissance pour souligner le fait que, devenus plus grands, les enfants ainsi élevés ne présentent pas davantage de troubles psychologiques que d'autres. On oublie que, dans ce contexte culturel, la vie matérielle est justement organisée de manière à favoriser les premiers échanges entre la famille et le nouveau-né. Le sevrage du bébé n'intervient guère avant le sixième-huitième mois de la vie. Lorsque la mère s'occupe de son bébé, elle est libérée de toute autre tâche matérielle et complètement disponible pour la relation avec celui-ci. Fait exceptionnel, le père dispose aussi de temps durant la journée pour s' occuper de son enfant. La mère ne reprend son travail à plein temps qu'à la fin des douze mois qui suivent la naissance et c'est seulement durant le dernier tiers de cette période qu'elle confie de plus en plus les soins du bébé à la « metapelet », selon la formule du « maternage concomitant » (Rabin, 1958) <16>.
Cependant, même dans ces conditions, au moment du sevrage du bébé et de son transfert dans le groupe des plus grands, vers dix-douze mois, on observe généralement une chute transitoire du développement, coïncidant avec un contact moindre de la mère (Kohen-Raz, 1967, 1968) <17>.
De toute manière, on ne saurait valablement comparer le temps consacré par la mère à son bébé dans le kibboutz à la situation de celle qui, dans notre société, doit simultanément mener à bien son travail extérieur, assurer les tâches domestiques, sans être aidée le plus souvent, et se montrer suffisamment disponible pour son conjoint, son bébé et ses autres enfants.
En Hongrie, où, pour d'autres raisons, l'idéologie collectiviste est également dominante, c'est une formule complètement différente qui a été adoptée. La femme qui travaille bénéficie d'un congé postnatal de douze mois durant lequel elle touche les trois quarts de son salaire (ou de six mois à plein salaire). Elle a la garantie de garder son emploi durant cette période et cette garantie peut s'étendre à deux années supplémentaires si elle décide d'arrêter provisoirement son travail pour élever son enfant. Elle continue alors de toucher une allocation durant ces deux ans, mais la somme en reste modique.
Si la mère n'est pas dépressive, si elle ne souffre pas de la « maladie des quatre murs », une telle formule présente incontestablement des avantages puisqu'elle laisse au bébé le temps de développer spontanément un début d'autonomie sans que celle-ci lui soit imposée prématurément. C'est en effet autour de son premier anniversaire que l'enfant acquiert la station verticale et la marche. Il aime alors s'exercer à un mouvement de va-et-vient par rapport à sa mère et explorer son environnement immédiat. Il joue volontiers à faire tomber et ramasser un jouet car il a commencé d'acquérir le sens de la permanence de l'objet (Piaget, 1953,1959) <18>. Il sait se reconnaître de manière explicite comme une personne et il apprend à nommer les figures de son cercle familial immédiat. Il est donc probable qu'à ce stade l'enfant ait acquis un degré de développement suffisant pour bénéficier d'un élargissement graduel de l'univers circonscrit de sa famille. Mais il ne profitera véritablement de relations plus larges que si les bases du processus de personnalisation et de l'attachement aux figures parentales ont été préalablement posées. Car, si l'attachement a bien une origine biologique et phylogénique comme l'a montré John Bowlby (1958)<19>, chez l'homme, ce qui n'était que comportement inné d'attachement dans les premières heures de la vie se transforme en une interaction, puis en une relation d'amour nourrie par les sentiments. Ainsi se forment les couches profondes de l'affectivité qui constituent le socle sur lequel se tisseront plus tard les liens entre les partenaires d'un couple, les membres d'une famille, les individus d'une même société.
La résurgence actuelle de la violence et des comportements antisociaux dans les pays industrialisés, de même que l'augmentation du nombre des divorces ne sont peut-être pas sans relation avec l'affaiblissement des liens d'attachement qu'entraîne, dans certains milieux, la coutume de soumettre l'enfant à des ruptures prématurées susceptibles de coïncider avec des périodes sensibles dans l'ontogenèse de l'attachement <20>.
Dans les sociétés occidentales, il apparaît qu'un grand nombre des décisions qui sont prises à l'égard de l'enfance correspondent davantage aux demandes des adultes qu'elles ne visent à assurer le confort de l'enfant. J'illustrerai ce point par un phénomène récemment apparu dans notre société concernant l'âge d'entrée à l'école maternelle.
Il semble que les difficultés à trouver pour l'enfant un placement qui satisfasse la famille et surtout le coût des placements nourriciers ou du prix de journée en crèche contraignent des parents à utiliser l'école comme un mode de garde, dès que l'enfant a atteint l'âge de deux ans. Ainsi de nombreux petits doivent passer, dans certains cas, plus de dix heures par jour à l'école, et ce sont ceux-là mêmes, bien sûr, qui retrouvent le soir des parents tendus, fatigués, et n'ayant guère de loisirs pour des échanges mutuels de langage et de jeu. Cependant, si l'école ouvre de plus en plus tôt ses portes aux tout-petits dont les deux parents travaillent, dans le souci de faciliter la tâche des familles, on ne peut malgré tout considérer cette mesure comme généreuse, du moins pour les enfants, car les structures de l'école ne sont pas prêtes aujourd'hui pour cet accueil et les effectifs sont beaucoup trop chargés, notamment dans les sections de petits.
Les conséquences des rythmes de vie durs, imposés trop tôt dans la vie, de même que les frustrations répétées de besoins affectifs essentiels, sont déjà perceptibles dans le fait qu'un grand nombre d'enfants très jeunes sont décrits comme agités et agressifs, ainsi que dans le nombre de ceux qui présentent de sérieux troubles du langage ou, du moins, un langage pauvre, sans qu'il y ait lieu d'invoquer pour autant le bilinguisme ou le sous-prolétariat.
Contrairement à ce qu'on pourrait penser, l'indisponibilité qu'on constate dans certaines familles à l'égard des jeunes enfants n'est pas l'apanage, dans notre société, des couches sociales les plus défavorisées, elle touche tout autant la classe moyenne <21>. Plutôt que d'interpréter ces faits comme la résultante de seuls facteurs économiques, on peut se demander s'il n'y a pas lieu d'y reconnaître un phénomène de civilisation. L'optique de vie centrée sur des exigences d'ordre matériel toujours plus poussées, la fascination exercée par le monde des objets ne correspondraient-elles pas chez l'adulte au déplacement de frustrations précoces, de frustrations engendrées précisément par les carences de relations maternelles et paternelles subies dans la prime enfance. Ces carences, non comblées pour autant par des apports d'ordre matériel, engendreraient à leur tour d'autres carences chez les descendants de ceux qui les auraient subies.
Confier l'enfant en garde mérite des précautions et il serait souhaitable que ce moment puisse être différé jusqu'à ce que l'enfant ait atteint un degré d'intégration psychique suffisant pour assumer la séparation sans dommage.
Les recherches comparatives faites par M. Konner (1976) ont montré qu'un bébé ! kung <22>, âgé de quinze semaines passait 70 % de son temps au contact de sa mère, contre 20 % pour l'enfant américain du même âge élevé dans sa famille, et moins de 10 % pour son homologue élevé en institution.
Dans la majorité des pays du monde, le petit enfant jouit d'une grande proximité avec sa mère, durant les premiers mois de sa vie, de jour comme de nuit. Dans les pays européens, il semble que la coutume d'isoler le bébé de l'adulte se soit imposée dès le haut moyen âge. L'usage du berceau serait apparu, en Occident, sous l'effet des recommandations de l'Église, dans le but d'interdire entre les adultes (parents ou nourrices) et les enfants le contact charnel assimilé au péché, et par souci aussi de diminuer la mortalité infantile -- les morts de nourrissons par étouffement n'étant pas rares à l'époque <23>.
Les modes de couchage des bébés varient considérablement selon les cultures. Le bébé américain a sa chambre à part, il passe la plus grande partie du jour seul, en position horizontale; le bébé français a son berceau ou son lit, mais il dort souvent dans la chambre de ses parents; il passe aussi de longues périodes seul dans la journée en position horizontale. Au Japon, le groupe familial, dont le bébé n'est pas exclu, dort collectivement sur un tatami posé au sol; même mode de couchage collectif, sous une peau de bête, dans l'igloo de l'Antarctique. En Inde, le bébé repose au côté de sa mère, par terre sur une natte, ou sur un lit; durant le jour, il est très souvent en position verticale, porté sur la hanche d'un adulte ou d'un enfant plus grand, parfois, dans un hamac suspendu au plafond; le bébé africain dort la nuit sur une couche à côté de sa mère; il passe une grande partie de la journée en position verticale porté sur le dos; quant au bébé amérindien, il passe la nuit dans un hamac à côté de sa mère et durant le jour il est porté sur le dos ou sur la hanche de celle-ci, etc.
Le contact physique entre la mère et le bébé offre à ce dernier des avantages incontestables. Il favorise l'allaitement maternel; il sécurise le bébé et permet à celui-ci de profiter d'un grand nombre de stimulations sensori-motrices qui activent son éveil psychomoteur. Il est d'ailleurs intéressant de remarquer que ce sont les nourrissons élevés de maniè
