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Combien d'enfants souffrent de pathologie de stress, une attention particulière de l'éducateur doit être accordée à cet aspect. N'hésitez pas à poser vos questions sur Educh.ch ou à intervenir sur le forum. A bientôt Pierre-Alain Actuellement le site Educh.ch propose des ateliers et formation dans le domaine du Projet de vie, Burnout, et gestion du stress validée par des outils de cohérence cardiaque. Qui permette d'évaluer l'évolution personnelle de manière scientifique.

La gestion du stress pour trouver une attitude équilibrée et saine dans nos projets de vie sont réellement le défi qui se pose à nos société en réponse aux extrémisme de tout bord. Reconnaître nos valeurs de références, adoucir nos réactions émotionnelles permet de dépasser beaucoup des troubles somatiques du à l'excès de stress.

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BIBLIOGRAPHIE PSYCHOSOMATIQUE




 
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Films :
LOACH K, Family life, 1971
TRUFFAUT F, L’enfant sauvage, 1969

 

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Les troubles fonctionnels

Ph. Dardenne

Institut Mère-Enfant, annexe pédiatrique, Hopital sud,
BP 56129, 35056 Rennes Cedex 2


 
mis à jour le 26 mars 1999

1 Troubles fonctionnels du nourrisson
1.1 Pathologie des trois premiers mois
1.2 Pathologie dite "du deuxième semestre" (3-12 mois)
2 Le grand enfant

2.1 Enurésie
2.2 Encoprésie
2.3 Douleurs abdominales
2.4 L'insomnie


Sous ce terme, on désigne des troubles pour lesquels les manifestations somatiques (ou "expression somatique") sont au premier plan du tableau clinique et qui comportent, dans leur déterminisme des troubles de la relation enfant entourage.

Nous étudierons successivement :
- Les troubles fonctionnels du nourrisson : coliques du premier trimestre, insomnie, anorexie, vomissements, mérycisme ;
- Quelques symptômes observés fréquemment chez l'enfant plus grand : énurésie, encoprésie, douleurs abdominales.

1 Troubles fonctionnels du nourrisson

Ces troubles ne sont pas superposables à la catégorie troubles fonctionnels de l'adulte, en effet :
- l'enfant (et plus encore le bébé) traduit volontiers les troubles de son psychisme et de sa relation à autrui par des dysfonctionnements au niveau du corps ;
- l'enfant est un être en plein développement, constituant sa future personnalité, selon des étapes dans sa maturation psychique : ainsi faut-il toujours faire référence à l'âge du bébé, de l'enfant en ce qui concerne les troubles fonctionnels ("à chaque âge sa pathologie"), l'apparition (et la disparition) des troubles est en relation avec le stade naturatif. Une insomnie du premier semestre n'est, par exemple, pas comparable à une insomnie de la deuxième année ; l'anorexie "nerveuse" commune survient après 6 mois et une anorexie très précoce doit être considérée différemment ;
- les troubles dans la relation enfant-entourage sont des troubles de l'interrelation, chacun des protagonistes est à la fois agissant et réagissant ; le bébé, l'enfant n'est pas passif, il induit des conduites qui peuvent paraitre distordues chez les parents et notamment la mère ; l'accent avait surtout été mis sur le poids de facteurs désorganisants pour l'évolution de l'enfant chez la mère et les parents, il faut, dans cette perspective, s'intéresser aux représentations que les parents se font de l'enfant, représentations imaginaires en grande partie, qui ont fait parler d'interrelations fantasmatiques entre parents, surtout la mère et le nourrisson.

1.1 Pathologie des trois premiers mois

1.1.1 Les coliques du premier trimestre ou cris paroxystiques ou coliques idiopathiques

Cette affection débute 8 ou 15 jours après la naissance, par des cris survenant peu après le repas, durant plus ou moins longtemps. L'enfant parait souffrir du ventre, aussi parle-t-on volontiers de "coliques".

L'examen clinique est nécessaire et montre souvent un discret météorisme. Le bébé est en bonne santé, mais décrit par les parents comme "nerveux".

SPITZ avait déjà noté la conjonction de deux facteurs, la rencontre d'une mère anxieuse ("sollicitude excessive et anxieuse de mère") et d'un "bébé hyperactif" comme conditions favorables, sur le plan psychique et relationnel, de survenue des coliques du premier trimestre. L'évolution spontanée vers la guérison se fait aux alentours de trois mois.

1.1.1.1 L'examen clinique
Ce syndrome débute habituellement entre le huitième et le quinzième jour, quelquefois dès le retour de la maternité. Il est caractérisé par l'existence de cris survenant peu après le repas et qui vont durer plus ou moins longtemps, quelquefois jusqu'au repas suivant. Ils surviennent plus volontiers à la fin de l'après-midi et dans la soirée ; ils ne durent pas, en général, au-delà de la première partie de la nuit. Pendant qu'il crie l'enfant paraît souffrir du ventre et il est remarquable que les mères, presque toujours, parlent spontanément de "coliques". D'ailleurs, il existe souvent une symptomatologie à ce niveau : l'abdomen est un peu tendu, météorisé, l'émission de gaz intestinaux fréquente. Les cris sont calmés par l'alimentation mais pour une courte durée et, bientôt, les cris reprennent. Ce fait aboutit généralement à une suralimentation.

Ce nourrisson, par ailleurs, est en bonne santé, se développe normalement et même, quelquefois, prend du poids de façon excessive. Il est volontiers décrit comme "nerveux" car il est effectivement hypertonique. Ce qui est frappant et conduit au diagnostic est précisément ce contraste entre un enfant apparemment en bonne santé et l'anxiété flagrante de la mère et de l'entourage avec, parfois, une succession spectaculaire de changements intempestifs... Le plus souvent, le transit intestinal est normal ; il peut exister des épisodes de diarrhée ou de constipation modérées (mais, dans ce contexte ils inquiètent beaucoup).

1.1.1.2 Conditions de survenue
Un certain nombre de constatations ont conduit à proposer une compréhension "psychologique" de ce syndrome : d'une part, il survient entre une mère manifestement anxieuse (sollicitude "excessive et anxieuse" de SPITZ) et un nourrisson considéré comme "hypertonique" ; d'autre part, le bercement, la sucette, font disparaître les cris, de même que la séparation de la mère et de l'enfant. Ce syndrome ne serait jamais observé dans les collectivités d'enfants. Enfin, la prise en charge médico-psychologique permet souvent de voir diminuer ou disparaître les troubles du jour au lendemain sans autre intervention thérapeutique.

Il est habituel d'observer que la "colique" survient dans une relation particulière marquée par la difficulté maternelle à gérer son anxiété et son agressivité par rapport au bébé. Cependant, d'autres études n'ont pas retrouvé ces facteurs émotionnels maternels, et concluent à des difficultés transitoires du développement, somme toute banales ou à des perturbations qui s'originent chez l'enfant.

1.1.1.3 Attitude pratique
L'attitude du médecin est le premier élément thérapeutique. Le "traitement" commence vraiment quand les parents, plus ou moins désemparés, ayant en général consulté déjà plusieurs médecins, rencontrent une personne qui paraît bien connaître la symptomatologie de leur enfant et montre de la disponibilité. La deuxième étape consiste à rassurer les parents sur l'absence de maladie grave, ce qu'ils redoutent toujours si on leur permet de l'exprimer (hernie, occlusion, malformation, intolérance, etc...). Cela suppose une bonne connaissance du syndrome, afin de n'être pas soi-même dominé par l'arrière-pensée d'une atteinte organique. Un examen clinique soigneux est évidemment indispensable.

Dans ces conditions, on peut faire une prescription modeste, comportant un produit susceptible de diminuer le météorisme intestinal, ou parfois un sédatif à faibles doses.

1.1.2 L'insomnie précoce

L'insomnie est un symptôme répandu dont la fréquence croit actuellement. Selon DEMENT, l'insomnie correspond, en tant que trouble du sommeil à des difficultés d'installation et de maintien du sommeil. La labilité du sommeil et de son organisation chez le jeune enfant fait que le sommeil est un indicateur très sensible du développement psychique de l'enfant et de son aménagement relationnel.

Le nouveau-né dort environ 19 H par jour, sortant du sommeil pour les repas, les phases de veille et de sommeil sont réparties sur les 24 H. Le rythme nycthéméral ne s'établit que progressivement, le sommeil, réparti en sommeil calme et agité (à peu près de durée équivalente au début), va s'organiser peu à peu. Il y a donc quelques mois d'instabilité, qui peuvent désorienter les parents et le médecin qui a pour rôle de dédramatiser la situation et de surveiller l'évolution. Cependant, il ne doit pas sous-estimer la valeur d'un trouble du sommeil très persistant : si l'insomnie peut être en rapport avec de mauvaises conditions entourant le sommeil du bébé (bruit, horaires irréguliers,...) avec des erreurs de puériculture (suppression prématurée du repas de nuit, horaires, durée et rations ne tenant pas suffisamment compte des besoins personnels du bébé) il faut savoir que l'insomnie peut exprimer les difficultés relationnelles entourage-bébé, (discontinuité dans les soins, multiplicité des personnes qui s'occupent du bébé, trop grande rigidité ou, à l'opposé, laxisme dans les horaires du coucher) et qu'il sera important d'aborder l'ensemble de la relation mère-bébé et de ne pas hésiter à transmettre le problème au spécialiste.

L'insomnie est le plus souvent agitée, donnant l'impression d'une lutte contre le sommeil, avec parfois, des balancements rythmiques ou des conduites qui semblent auto-agressives (l'enfant se cogne contre les barreaux du lit par exemple), l'insomnie calme ou "silencieuse" est plus insolite, le bébé restant de longues heures les yeux ouverts sans crier. On a pu retrouver cette insomnie dans les antécédents de psychose infantile.

1.2 Pathologie dite "du deuxième semestre" (3-12 mois)

1.2.1 L'anorexie

Symptôme qui reste fréquent bien que l'information l'ait diminué en prônant l'attitude de ne jamais forcer un enfant à manger, elle survient en règle générale à partir de 5-6 mois ; S'installant plus ou moins rapidement c'est une conduite d'opposition entre l'enfant qui refuse et l'entourage qui force et qui utilise les moyens les plus divers pour alimenter l'enfant (jeux, contrainte, distraction, surprise,...).
A noter que :
- la courbe pondérale progresse, malgré l'apparente faible quantité de nourriture acceptée, la soif est conservée ;
- l'enfant est décrit comme en avance sur le plan du développement et "sans problème" s'il n'y avait pas la corvée des repas, l'enfant est décrit comme plutôt gai, c'est un bon critère distinctif.

Cette anorexie simple "réactionnelle" (outre qu'elle apparait souvent lors du sevrage ou de la diversification de l'alimentation, ou encore à l'occasion d'un épisode fébrile intercurrent) doit être abordée avec tact : il s'agit, pour le médecin, de rassurer les parents, notamment la mère, quant au pronostic somatique, de les amener à cesser de se focaliser sur l'alimentation et donc d'entrer dans la conduite d'opposition de l'enfant.

De toute autre gravité est l'anorexie complexe (qui peut s'installer plus précocément, dès le premier mois) intense, résistante aux méthodes usuelles d'abord, véritable désintérêt vis-à-vis de la nourriture, la retation mère-enfant est particulièrement distordue et cette anorexie relève d'un abord pédo-psychiatrique.

1.2.2 Les vomissements

Après avoir éliminé une béance hiatale ou une autre maladie digestive, ils ont des relations étroites avec l'anorexie, l'enfant se laissant gaver en quelques sorte, puis vomissant tout ou partie du repas. D'abord épisodiques, à la fin d'un repas qui a pu demander des efforts de l'entourage, ils peuvent devenir quotidiens ou pluri-quotidiens. Même si l'enfant parait bien manger, pour vomir ensuite, une enquête soigneuse retrouve souvent une phase d'anorexie qui précède les vomissements.
Parfois les vomissements revêtent un caractère intense, qui peut menacer la vie de l'enfant (ce qui rejoint le problème de l'anorexie complexe).

1.2.3 Le mérycisme

Ce symptôme peut s'observer à tous les âges. Il est plus fréquent au cours du 2ème semestre, et chez le garçon.

Il s'agit d'un vomissement provoqué par une série d'activités complexes du pharynx, de la musculature thoraco-abdominale et diaphragmatique. Une partie plus ou moins importante des aliments est rejetée, "vomie", mais l'enfant en garde une fraction dans la bouche et la mâchonne interminablement pour la ravaler : "il rumine". Si une grande quantité d'aliments est vomie, une dénutrition s'installe et peut aboutir à une déshydratation. Ces enfants, considérés comme vomisseurs, sont souvent hospitalisés, parfois en urgence. A l'examen, il n'existe pas d'anomalie digestive, notamment pas de béance hiatale. L'appétit est d'ailleurs conservé.

Cinq points sont à souligner :
- Le comportement du nourrisson est particulier au moment ou il "rumine" il est entièrement absorbé dans son excercice, le regard vide, comme "abîmé dans la satisfaction".
- Cette attitude cesse dès qu'on s'approche de lui. On peut remarquer d'ailleurs chez ces enfants une particulière avidité du contact avec l'adulte : le regard est mobile, perçant, une bonne relation semble s'établir avec tous les adultes indifféremment.
- Le mérycisme peut échapper longtemps à l'observation, même en milieu hospitalier, ce symptôme n'apparaissant que lorsque l'enfant est seul ou se croit seul.
- On retrouve souvent à l'anamnèse des régurgitations précoces, dès la naissance : c'est cette expérience de régurgitation que l'enfant apprend ensuite à reproduire et qu'il perfectionne.
- Le mérycisme peut alterner avec d'autres activités répétitives (succion du pouce, manipulation d'une partie du corps : cheveux, oreilles, organes génitaux). Ces attitudes étant considérées comme des moyens déviés de "satisfaction auto-érotique".

L'évolution est généralement favorable. Elle n'entrave ni le développement moteur, ni le développement psychique de l'enfant. Quelquefois le symptôme est observé chez des enfants ayant par ailleurs les signes d'une pathologie plus grave.

2 Le grand enfant

2.1 Enurésie

2.1.1 Définition

L'énurésie est une miction active, complète, de caractère involontaire, qui se manifeste ou persiste au-delà de l'âge où le contrôle physiologique du sphincter vésical est normalement acquis. On ne parle pas d'énurésie avant l'âge de 3-4 ans.
C'est un trouble du comportement mictionnel, par défaillance du contrôle central de la contention des urines.

2.1.2 Les aspects cliniques

Ils sont variés ; c'est un motif fréquent de consultation au sein d'une population enfantine (10 à 15 % des enfants dont 65 % de garçons).

1 - Elle peut être :

2 - Suivant le rythme, on différencie : 3 - Suivant la fréquence des mictions et d'après SOULE, on distingue :

2.1.3 L'examen clinique de l'enfant énurétique

1 - précise le type de l'énurésie et ses circonstances de survenue,
2 - recherche les antécédents familiaux (fréquemment retrouvés, surtout en cas d'énurésie primaire).
3 - fait préciser :
4 - contrôle l'absence d'atteinte somatique.

2.1.4 Le diagnostic différentiel

C'est celui des principaux dysfonctionnement mictionnels : incontrôle des pollakiuries (infection urinaire, lithiase) d'autant qu'elles reconnaissent des facteurs émotionnels,

- polyurie :

- incontinence véritable : trois catégories de malades peuvent faire hésiter : - miction automatique des vessies neurologiques et autres dysfonctionnements nerveux, identifiés sur l'association de troubles sensitifs objectifs, du tonus et des réflexes de sphincter anal, un syndrome de la queue de cheval.

L'exclusion d'une maladie organique comporte trois étapes :

C'est sur ces bases cliniques précises que sera décidée (rarement) l'opportunité d'exploration radiologique et urologique spécialisée.

2.1.5 Facteurs étiologiques

Les facteurs psychologiques sont parmi les plus évidents dans la génèse de l'énurésie, sans que l'on puisse rejeter l'existence de facteurs constitutionnels favorisants.
Les "traumatismes psychiques", les discordes du milieu jouent un rôle au moins en tant que facteur aggravant ou déclenchant l'énurésie :
Chez les parents, on retrouve parfois des habitudes inadéquates dans l'établissement de la propreté : L'enfant : il est illusoire de vouloir tracé un profil de l'énurétique. Le plus souvent, il s'agit d'énurésie commune. Dans de nombreux cas, on retrouve une anxiété, des cauchemars, des terreurs nocturnes. Les garçons sont souvent passifs, en retrait, ayant un grand besoin de réassurance. Les filles ont un comportement plus proche de la normale ; elles se caractérisent par un besoin d'indépendance en compétition vis à vis des garçons.

Ailleurs, l'énurésie peut être un élément secondaire dans un tableau prévalent de troubles psychiques majeurs (déficience intellectuelle, psychose,...).

2.1.6 Le traitement

Il est variable suivant le contexte psychologique : cependant il n'est jamais négligeable d'obtenir une disparition du symptôme source de conflits secondaires et maintenant l'enfant dans une attitude régressive, à condition de ne pas méconnaître et négliger les difficultés psychopathologiques sous-jacentes.

L'arsenal thérapeutique comporte :
1 - La prophylaxie, à savoir : éviter un apprentissage trop précoce de la propreté avant l'âge de la marche.

2 - Des règles pratiques : éviter l'absorption de diurétiques (thé, café, chocolat), la restriction liquidienne, prescrite le soir, est souvent contournée par l'enfant, plus ou moins consciemment ; par contre, il faut (et ce n'est pas facile, car c'est souvent caché par l'enfant comme par les parents) obtenir de l'entourage la surppression des mesures "anti-fuites" qui maintiennent l'enfant dans des positions régressives (couches, banbinette, etc...).

3 - Les thérapeutiques médicamenteuses : beaucoup ont été préconisées, seuls méritent d'être cités les antidépresseurs de la série des imipramines, qui ont un effet inhibiteur sur les muscles lisses, mais pas avant l'âge de 6 ans.

4 - L'information anatomique et physiologique : il est nécessaire de démystifier le symptôme de l'enfant et de lui faire abandonner l'idée qu'il est victime de quelque chose contre laquelle il ne peut rien faire. Pour cela, une information anatomique et physiologique sur le fonctionnement de son appareil urinaire est nécessaire. Il faut aussi rassurer l'enfant et ses parents sur l'absence d'anomalie organique toujours plus ou moins redoutée.

5 - Le conditionnement : on utilise des appareils placés entre le matelas et le drap : "pipi-stop", comportant un circuit électrique qui, en cas de miction, déclenche une sonnerie. Dès les premières gouttes, le contact est mis, une sonnerie provoque le réveil de l'enfant.

6 - Dans certains cas, une psychothérapie peut être proposée, sous diverses modalités, indication qui relève du spécialiste en psychiatrie infanto- juvénile.

2.2 Encoprésie

C'est le fait pour un enfant ayant dépassé l'âge habituel d'acquisition de la propreté (2-3 ans) de déféquer dans sa culotte. L'encoprésie doit être distinguée des incontinences du sphincter anal comme on peut en voir dans les syndromes neurologiques et dans certaines encéphalopathies.
Elle est moins fréquente que l'énurésie et plus souvent observée chez le garçon ; elle est presque toujours secondaire et diurne. Elle peut être flagrante (selle moulée), réaliser une fausse "diarrhée", ou être limitée à une souillure du slip. Elle peut s'accompagner de constipation ou même de rétention très importante ("mégacolon fonctionnel"). Il semble que l'enfant prend l'habitude de retenir ses matières, (avec des "ratés"). L'examen clinique du sphincter anal (neurologique et musculaire) est par définition normal, ce qui doit bien sûr être vérifié.
L'encoprésie a une réputation de gravité plus grande pour l'avenir que l'énurésie ; il est sûr qu'on observe souvent des troubles psychiques plus marqués, et le traitement bien plus difficile ne peut être symptomatique et relève, dans la plupart des cas, de consultations spécialisées en psychiatrie de l'enfant.

2.3 Douleurs abdominales

Le mal au ventre (ou "à l'estomac") est l'une des plaintes les plus fréquentes des enfants qui ont des troubles émotionnels. Ce peut être une réaction à un "forcing" alimentaire, l'expression d'une anxiété vive, un élément habituel chez un enfant ayant une tendance aux plaintes somatiques. Il peut survenir dans toutes les circonstances dans lesquelles d'autres enfants auraient des vomissements et il est souvent associé avec (ou remplacé par) des nausées et des vomissements. Une éventualité caractéristique est la survenue des douleurs le matin au moment de partir à l'école.
Le problème est de le distinguer des douleurs d'origine organique ; beaucoup d'appendicites sont enlevées à tort du fait d'un diagnostic insuffisant. A l'inverse, des appendicites véritables sont quelquefois méconnues, spécialement chez les enfants qui ont l'habitude de se plaindre de douleurs abdominales et/ou de nausées et vomissements.
Quelquefois des crises douloureuses abdominales ont pu être reconnues comme des équivalents épileptiques. C'est un diagnostic rare et difficile.

2.4 L'insomnie

L'insomnie apparait souvent à partir de la deuxième année, pouvant être en rapport avec de mauvaises conditions de sommeil (horaires anarchiques du coucher, suppression de la sieste pour que l'enfant dorme mieux la nuit, etc...) et aussi avec ce qui se déroule au cours de la journée (l'enfant est stimulé d'une façon intempestive, inadéquate et spécialement le soir, l'enfant est balloté d'un milieu de vie à un autre,...).

Trois sortes d'insomnies ont été décrites (HOUZEL) :
- d'endormissement : opposition au coucher le plus souvent ;
- anxieuse : avec souvent des terrreurs nocturnes, des cauchemars ou encore des réveils anxieux,
- d'excitation ou joyeuse : éveil prolongé nocturne, avec une attitude volontiers tapageuse de l'enfant ; il semble que ce soit l'expression d'une lutte contre un vécu dépressif chez l'enfant.


 

 

De la psychopathologie à la psychologie transculturelle du jeune enfant

Hélène Stork

Chapitre 1 de Enfances indiennes, étude de psychologie transculturelle et comparée du jeune enfant. Paris: Païdos/Bayard, 1986, p. 17-45. [Achat "en ligne"]

Docteur en médecine et docteur ès Lettres et Sciences humaines, ancien chef de clinique de Psychiatrie à la faculté de Médecine de Paris, Hélène Stork a une triple formation en psychologie, en études indiennes classiques (sanskrit) et en cinématographie anthropologique. Elle est professeur de Psychologie clinique et transculturelle à l'Université René Descartes (Paris V), où elle a créé le Centre d'Études et de Recherches Interculturelles sur la Petite Enfance (C.E.R.I.P.E.). Elle effectue chaque année, depuis 1974, une mission d'étude en Inde du Sud où elle a réalisé plusieurs films. Elle est membre de la Société asiatique de Paris et de la Société française de Psychologie.


Dans ce premier chapitre, j'aborderai certains aspects de ma pratique pédo-psychiatrique. Il s'en dégage une conception de la santé mentale et de la prévention psychologique précoce qui a inspiré mon intérêt pour l'étude comparative des pratiques de maternage dans différentes cultures.

Lorsqu'il me fut demandé, en 1969, d'ouvrir une consultation médico-psychologique au sein d'un Centre de Protection Maternelle Infantile de la banlieue parisienne <1>, j'ai été frappée de constater, parmi le tout-venant des consultants examinés par les pédiatres à l'occasion de la surveillance de routine des premières années de la vie prévue par la législation, le grand nombre d'enfants et même de bébés qui manifestaient, en dépit de leur jeune âge, des symptômes somatiques ou fonctionnels révélant une souffrance ou des difficultés psychologiques naissantes. Bien des parents, des mères surtout, se montraient dépressives ou insécurisées dans leur attitude et leur savoir-faire vis-à-vis du bébé.

Les taux élevés d'échecs scolaires (environ 30 %) et de délinquance <2> qui atteignaient les enfants plus grands et les adolescents constituaient un autre indice du malaise de la population considérée.

Certes, la population à laquelle je fais référence appartenait en majorité aux catégories socio-économiques défavorisées <3> et comportait un fort pourcentage de familles immigrées (50 % parmi les consultants de P.M.I.), mais la situation que j'évoque n'est hélas pas isolée mais comparable, sous plusieurs aspects, à celle rencontrée dans bien des villes ou des zones suburbaines françaises et européennes <4>.

Ces constatations m'ont donc incitée à réfléchir, avec des enseignants, des travailleurs sociaux et des professionnels de la petite enfance implantés dans la même aire géographique, sur les conditions de vie des jeunes enfants dans notre société.

L'expérience clinique permet, dans un grand nombre de cas, d'établir un lien entre les difficultés psychologiques présentées par des enfants (et même par des adultes) et le vécu perturbé de ceux-ci durant la petite enfance. Les enquêtes épidémiologiques sur la délinquance, par exemple, ont depuis longtemps montré le rôle favorisant des discontinuités relationnelles et des carences précoces sur les conduites antisociales des adolescents (J. Bowlby, 1950, 1952; K. Friedlander, 1951; H. Flavigny, 1977).

De manière beaucoup plus courante, et sans que les conséquences en soient aussi bruyantes, il apparaît que bien des troubles du développement du jeune enfant remontent aux premières interrelations qui se tissent entre celui-ci et sa famille durant la période périnatale et les premiers mois de la vie.

Lorsqu'un grand nombre de bébés ou de jeunes enfants présentent des troubles du développement ou des signes de souffrance émotionnelle, il paraît difficile d'en rechercher exclusivement l'origine dans des crises familiales graves ou des attitudes parentales pathogènes liées à une psychopathologie personnelle.

Certains symptômes précoces ne relèveraient-ils pas plutôt d'attitudes collectives vis-à-vis de l'enfance ou de pratiques de puériculture, culturellement déterminées, mais insuffisamment éprouvées scientifiquement et se révélant dommageables?

Ce sont certaines de ces attitudes ou de ces coutumes propres à notre société que j'essaierai d'interroger à l'aide d'observations cliniques, car il apparaît qu'un grand nombre de problèmes posés par la prime enfance et l'adolescence pourraient être évités par une meilleure prise en compte de la vie émotionnelle des tout-petits et une adaptation plus sensible de la famille et de la société à leurs besoins.

J'aurai recours aussi à la comparaison interculturelle ainsi qu'à l'histoire, de manière à élargir le champ d'étude des variations possibles des comportements lors des soins donnés aux jeunes enfants.

1 - La première séparation

Les recherches d'inspiration éthologique conduites par Marshall Klaus et John Kennel (1976) sur la période sensible du post-partum <5> ont montré de manière explicite les bienfaits du contact entre la mère et le bébé dans les heures qui suivent la naissance. En dépit de l'importance de cette découverte sur les modalités d'établissement du premier lien entre le nouveau-né et sa mère, l'usage a prévalu, dans bien des maternités européennes, de séparer, dès la mise au monde, la mère et l'enfant.

Souci d'hygiène, préoccupation pour le repos de la mère, commodité du service hospitalier, et surtout méconnaissance de la psychologie de la parturiente et de celle du bébé conditionnent la persistance de cette pratique.

D'autres travaux modernes (T.B. Brazelton, 1975, 1982; D. Stern, 1976) fondés sur la micro-analyse des échanges comportementaux entre les mères et les bébés ont montré que des schèmes d'interactions spécifiques se créaient dans les heures qui suivent la naissance. Le rythme et la forme de ces interactions sont certes fonction de la personnalité de chaque mère, mais aussi des tendances propres de chaque bébé, ceux-ci étant loin de rester inactifs au sein de la relation comme on l'avait longtemps pensé.

Bien entendu pour apprendre à se connaître et à s'accorder <6>, la mère et le nouveau-né ont besoin de proximité et de temps passé ensemble. Les échanges précoces évoluent par cycle, comme on a pu le mettre en évidence par la méthode de l'enregistrement cinématographique, et la synchronie posturale et mimique de la mère et du bébé ne s'acquiert que grâce à la concordance affective qui s'établit entre eux (D. Stern, 1983).

Afin que chaque couple mère-bébé puisse trouver ses propres rythmes d'interaction, il est donc nécessaire que les règles de soins, durant le séjour à la maternité, ne soient pas appliquées de manière uniforme par le personnel soignant, mais modulées en fonction des particularités de chaque couple mère-nouveau né. Lorsque des contretemps sont introduits dans la satisfaction des besoins du bébé, celui-ci réagit rapidement par des pleurs, des difficultés à téter, des refus alimentaires ou des troubles du sommeil. Ces manifestations inquiètent la mère qui commence à douter de ses propres capacités à satisfaire le bébé et un cercle vicieux d'insécurité réciproque risque de s'installer, compromettant, dès les premiers échanges, le bien-être de la mère et de l'enfant.

L'observation suivante est un exemple de troubles du sommeil survenus chez un nouveau-né, en dehors de tout contexte pathologique préalable, mais induits par la fâcheuse coutume d'isoler la mère et le bébé dès les premières heures de la vie.

OBSERVATION No 1

Laurent est un beau bébé né à terme et pesant 3,5 kg. Ses parents sont jeunes et bien portants, sans problème particulier apparent. Dès le retour à la maison, l'enfant a présenté des troubles du sommeil irréductibles, il pleurait très souvent, se réveillait et s'endormait de manière imprévisible. Tous les efforts faits par la famille pour apaiser l'enfant et pour essayer de découvrir son rythme propre restèrent vains. Au bout de quelques semaines, les parents épuisés finirent, par moments, par ne plus supporter l'enfant; la mère du bébé, surtout, se déprimait et se demandait « si elle était bien faite pour avoir des enfants ». En fait, l'origine des cris et des troubles du rythme nycthéméral de ce bébé fut aisément décelable lorsqu'on apprit les circonstances du séjour à la maternité. Laurent et sa mère avaient été placés chacun dans une chambre, séparés par une paroi vitrée. Après les tétées, Laurent s'endormait quelques minutes puis se réveillait et criait intensément. Mais il avait été recommandé à la mère, lorsque l'enfant pleurait, de ne pas le prendre à nouveau dans ses bras pour que celui-ci « se règle » et s'habitue « à être seul ». Il arrivait que le bébé pleurait et s'agitait durant de longues périodes, tandis que sa mère le voyait et l'entendait à travers la vitre, sans oser enfreindre la consigne donnée pour consoler et calmer son bébé. Elle reconnut « en avoir été malade », mais elle avait fini par se persuader qu'il en était sans doute mieux ainsi puisque quelques semaines plus tard elle devait mettre son enfant à la crèche et reprendre son travail. « Il ne faut pas qu'il s'habitue trop à moi, disait-elle, car je vais devoir bientôt m'en séparer. »

Quelques semaines après le retour à la maison, au cours de consultations médico-psychologiques qui permirent de mettre au jour l'origine du cycle d'interactions pathogènes qui s'était installé entre la mère, le père et le bébé, la jeune femme retrouva peu à peu confiance dans ses capacités maternelles et elle sut trouver d'elle-même les meilleures façons de conforter son bébé. Dès lors, le rythme nycthéméral de celui-ci se régularisa sans autre intervention thérapeutique.

Si, dans cet exemple, le personnel hospitalier avait su comprendre les pleurs du bébé comme une demande de contact au lieu d'y répondre par le seul ajustement de sa ration alimentaire, il est probable que les troubles ne se seraient pas développés.

Après les efforts de la mise au monde, la présence du bébé constitue pour la jeune accouchée l'un des plus grands réconforts, tandis que la proximité maternelle et l'allaitement à la demande assurent au nouveau-né la forme de transition la plus douce avec les apports continus de la vie intra-utérine. Le plaisir réciproque qui naît du contact entre les deux partenaires est aussi une composante importante des premiers échanges qui conditionnent bien des modalités relationnelles ultérieures ainsi que la confiance que le tout-petit peut accorder à son environnement.

Depuis les dernières décennies, les progrès de la technique obstétricale -- dont on ne saurait que se féliciter puisqu'ils ont considérablement diminué la mortalité maternelle et infantile -- ont abouti indiscutablement à la médicalisation de la grossesse et de la naissance. Il est malgré tout possible, comme le font certaines équipes obstétricales, d'allier une haute technicité à la prise en compte du vécu émotionnel de la famille et du bébé. Tous les efforts devraient donc être faits pour que l'amélioration du fonctionnement institutionnel et la formation psychologique du personnel des maternités ne restent pas l'apanage de quelques services de pointe mais gagnent l'ensemble des structures de soins.

En cas de naissance difficile ou prématurée, chaque fois que le nouveau-né doit être hospitalisé dans un service spécialisé, une attention encore plus grande mérite d'être accordée à ce qui se joue pour les parents dans l'investissement qu'ils font de l'enfant. Au moment même où la sensibilité de la femme est exacerbée par la naissance, elle se trouve brusquement séparée du bébé. Il résulte de cette rupture un sentiment de privation et d'incomplétude que la jeune mère majore le plus souvent sous l'effet de la culpabilité d'avoir mis au monde un être inachevé, « pas comme les autres », « étranger ». La distorsion précoce des premiers échanges qui s'instaure ainsi risque de devenir pathogène à long terme.

Le pourcentage élevé des mauvais traitements dont sont victimes les enfants jumeaux ou anciens prématurés (18 % selon les statistiques de P. Straus, 30 % selon les statistiques américaines <7>), ainsi que la fréquence des conduites maltraitantes durant les six premiers mois de la vie de l'enfant confirment pleinement la notion de « vulnérabilité » psychologique définie récemment par E.J. Anthony, C. Chiland, C. Koupernik <8>.

Aussi, les parents qui ont vécu la blessure narcissique et l'angoisse d'une naissance difficile ou pathologique devraient pouvoir bénéficier d'un soutien au maternage, voire d'un accompagnement psychologique les aidant à surmonter les difficultés qu'ils peuvent rencontrer au retour de l'enfant dans la famille.

2 - Autres ruptures

Dans l'observation qui précède, il est clair que les doutes qu'éprouvait la mère sur ses capacités à bien s'occuper de son bébé étaient d'autant plus forts que celle-ci était habitée par la pensée de devoir bientôt se séparer de lui pour le donner à garder. De tels cas sont fréquents.

Des remaniements psychologiques importants s'effectuent durant la grossesse et le post-partum au cours desquels la future mère désinvestit transitoirement le monde extérieur pour reporter ses intérêts sur l'enfant. Une qualité très spécifique de sensibilité et d'attention se développe alors en elle, favorisant l'empathie à l'égard du bébé et la justesse de ses réponses aux besoins de celui-ci <9>. La perspective d'une prochaine séparation ne peut évidemment que troubler le travail psychique en cours. Pour les mères qui travaillent, la brièveté du congé de maternité <10> et la difficulté à trouver un mode de garde constituent incontestablement un facteur d'anxiété qui retentit sur l'investissement de l'enfant.

On a surtout étudié jusqu'ici les effets sur les nourrissons des séparations survenant lors des crises familiales graves ou dans des contextes de carences de soins parentaux (R.A. Spitz, 1965; J. Bowlby, 1952; J. Aubry, 1965). On s'est intéressé aussi aux conséquences nutritionnelles et psychiques du sevrage dans les pays en voie de développement (M. Geber, J. Rabain, M. Ainsworth, en Afrique; D.B. Jeliffe en Inde). Mais les évaluations manquent sur les réactions des bébés aux séparations courantes, lors de la mise en garde dans une collectivité ou du placement chez une nourrice, par exemple. On ne sait aujourd'hui déterminer avec précision le moment auquel il serait le moins défavorable pour un bébé d'être séparé de sa famille. Aussi l'âge auquel il est convenu, dans notre société, d'imposer au tout-petit la première séparation et de le sevrer est-il dicté davantage par les exigences du monde du travail ou par l'état de santé de la mère que par une véritable connaissance scientifique des besoins du petit enfant.

Ce sont généralement les cliniciens, médecins et psychologues, qui observent chez les jeunes bébés les infections à répétition d'origine rhino-pharyngée ou bronchitique, les troubles fonctionnels ou psychosomatiques (anorexies, diarrhées, troubles du sommeil, eczéma) coïncidant avec un placement précoce en nourrice ou en crèche. L'expérience montre que ces troubles sont d'autant plus marqués que le bébé est plus jeune, alors que leur fréquence diminue lors de placements plus tardifs.

Cependant, pour différentes raisons, l'adulte n'est pas toujours prêt à reconnaître la souffrance ou l'insécurité affective du tout-petit. Il a depuis longtemps refoulé profondément dans sa mémoire le souvenir des expériences traumatiques qu'il a pu lui-même éprouver dans sa prime enfance. Remettre en cause des pratiques sociales largement institutionnalisées et commodes pour lui dérange ses habitudes de pensée et de vie. Comme le fonctionnement psychique des premières semaines de la vie reste relativement mal connu, les parents comme les professionnels de l'enfance hésitent à prendre en compte la vie affective des jeunes bébés avec le même sérieux que leur santé physique. Peut-être faut-il rappeler à ce propos, à la lumière des travaux des historiens sur les coutumes d'éducation précoce, qu'en France jusqu'à la fin du XVIIIe siècle environ et dans les pays européens, l'usage voulait qu'on plaçât le petit enfant chez une nourrice jusqu'à l'âge du sevrage au moins (P. Ariès, 1960; Shorter, 1975) <11>.

La pratique courante, dans l'Europe contemporaine, de faire garder les jeunes bébés en dehors de la famille, lorsque la mère travaille, peut dès lors apparaître comme la résurgence d'une ancienne tradition -- une tradition pratiquement inconnue dans les cultures non européennes où subsiste le système de la famille étendue.

Mon propos n'est certes pas de dramatiser la vie quotidienne dans les pays occidentaux. Les progrès qui ont été réalisés sur le plan du confort matériel, de l'organisation sanitaire et de l'éducation sont considérables. Le « sentiment de l'enfance » qui n'a cessé de se développer en France et en Europe au cours des siècles (P. Ariès, 1960) s'exprime aujourd'hui dans les attitudes individuelles mais aussi dans un riche corpus de lois sociales <12> qui protègent l'enfant et la famille.

Cependant, si les valeurs et les objectifs d'une société conditionnent les attitudes collectives et individuelles des adultes vis-à-vis de l'enfance, il reste urgent de réviser un certain nombre d'idées qui circulent actuellement dans les milieux de la puériculture. Ces idées ne résistent pas toutes à un examen approfondi et se révèlent parfois peu propices au bien-être de la population enfantine. J'en donnerai deux exemples.

On préfère généralement les admissions précoces en crèche (dès l'âge de huit à dix semaines) aux admissions tardives parce que le bébé très jeune est supposé réagir moins fortement lors de la séparation. Sans doute convient-il de se pencher sur le sens de cette apparente absence de réaction. Lorsque l'enfant plus grand proteste, c'est précisément parce qu'il a commencé d'intérioriser l'image et la présence maternelle, alors que le bébé très jeune qui n'a pas bénéficié du temps nécessaire pour effectuer ce travail psychique se trouve démuni et particulièrement vulnérable.

Au contraire, l'admission plus tardive à la crèche, telle qu'elle se pratique d'ailleurs couramment dans les pays de l'Est, ne semble pas comporter de difficultés d'adaptation majeures, même lorsqu'elle survient aux alentours de la période critique des sixième-huitième mois décrite par R.A. Spitz, pour peu qu'elle soit aménagée de manière progressive. A cet âge, l'enfant a d'ailleurs franchi plusieurs étapes importantes de son développement et il se trouve mieux préparé pour affronter l'épreuve de la séparation.

Une autre idée répandue consiste à considérer l'admission précoce en crèche comme une mesure profitable parce qu'elle permettrait de « socialiser » plus tôt l'enfant et de le rendre autonome. C'est évidemment méconnaître que le processus de socialisation ne peut précéder celui de personnalisation. Il suffit d'observer des bébés pour s'en persuader.

Dès les premiers jours de la vie, principalement à l'occasion de la tétée, le nourrisson semble fasciné par le visage de sa mère, puis par les yeux de celle-ci qu'il découvre au fur et à mesure des progrès de sa propre acuité visuelle. La mère de son côté recherche activement le regard du bébé tourné vers elle et le moment de cette découverte est marqué d'une grande intensité émotionnelle qui renforce les sentiments tendres qu'elle commence d'éprouver à son égard (K.S. Robson, 1967; M. Robin, 1978). A la faveur de l'échange des regards et de la relation intersubjective qui s'élabore entre les deux partenaires, le bébé accède graduellement à la conscience de soi, tandis que le visage et les yeux de sa mère constituent pour lui, par les sentiments qu'ils expriment, le premier miroir (D.W. Winnicott, 1971)<11>. En se sentant aimé l'enfant prend peu à peu conscience de la valeur qu'il a pour autrui.

De toute évidence, à ce stade de leur évolution psychique, les bébés se montrent davantage intéressés par la relation originelle avec leur mère (ou avec une figure maternante privilégiée) que par celle qu'ils pourraient entretenir avec d'autres bébés.

Il convient sans doute de rappeler aussi que c'est grâce au caractère répétitif des moments de soins et des expériences relationnelles satisfaisantes qui s'y rattachent que le nourrisson découvre progressivement des repères structurants parmi les sensations discontinues qu'il ressent. La permanence et la cohérence de l'environnement sont donc nécessaires pour permettre au tout-petit d'acquérir le « sentiment continu d'exister » dans un univers qui prenne sens pour lui.

Au contraire, les discontinuités répétées dans l'image des adultes qui prennent soin de lui, la tension ou l'incohérence dans les gestes de maternage introduisent chez le bébé un sentiment de mal-être et d'insécurité émotionnelle qui s'exprime, comme on l'a vu, par des cris, des difficultés de l'alimentation ou du sommeil, voire même par de véritables maladies psychosomatiques si une désorganisation trop profonde touche les mécanismes biologiques.

A ce stade d'immaturité le psychisme du bébé n'est qu'une ébauche. Il est un âge pour la dépendance et un autre âge pour l'indépendance.

Si on ne dispose pas actuellement d'études quantitatives permettant d'évaluer les conséquences sur les bébés des séparations précoces survenant dans des situations courantes, l'appréciation qualitative des effets de telles séparations est cependant possible grâce à l'analyse d'enregistrements filmiques pris sur le vif d'une première séparation <14 >. La sidération posturale du bébé, de même que les mimiques de désolation qui se lisent sur son visage expriment mieux que ne le feraient des études statistiques extensives la détresse qui saisit le tout-petit lorsque celui-ci se trouve brusquement « perdu » dans un espace étranger, aux mains d'adultes qu'il voit pour la première fois et dont il ne peut attendre l'attention sans partage dont il aurait besoin en ce moment difficile <15>.

L'âge auquel on envisage la première séparation dans d'autres cultures appartenant aux pays industrialisés et l'agencement de cette première séparation appellent la comparaison. Je donnerai deux exemples de situations extrêmes.

On invoque souvent l'expérience des kibboutzim d'Israël dans lesquels les enfants sont élevés de manière collective dès leur naissance pour souligner le fait que, devenus plus grands, les enfants ainsi élevés ne présentent pas davantage de troubles psychologiques que d'autres. On oublie que, dans ce contexte culturel, la vie matérielle est justement organisée de manière à favoriser les premiers échanges entre la famille et le nouveau-né. Le sevrage du bébé n'intervient guère avant le sixième-huitième mois de la vie. Lorsque la mère s'occupe de son bébé, elle est libérée de toute autre tâche matérielle et complètement disponible pour la relation avec celui-ci. Fait exceptionnel, le père dispose aussi de temps durant la journée pour s' occuper de son enfant. La mère ne reprend son travail à plein temps qu'à la fin des douze mois qui suivent la naissance et c'est seulement durant le dernier tiers de cette période qu'elle confie de plus en plus les soins du bébé à la « metapelet », selon la formule du « maternage concomitant » (Rabin, 1958) <16>.

Cependant, même dans ces conditions, au moment du sevrage du bébé et de son transfert dans le groupe des plus grands, vers dix-douze mois, on observe généralement une chute transitoire du développement, coïncidant avec un contact moindre de la mère (Kohen-Raz, 1967, 1968) <17>.

De toute manière, on ne saurait valablement comparer le temps consacré par la mère à son bébé dans le kibboutz à la situation de celle qui, dans notre société, doit simultanément mener à bien son travail extérieur, assurer les tâches domestiques, sans être aidée le plus souvent, et se montrer suffisamment disponible pour son conjoint, son bébé et ses autres enfants.

En Hongrie, où, pour d'autres raisons, l'idéologie collectiviste est également dominante, c'est une formule complètement différente qui a été adoptée. La femme qui travaille bénéficie d'un congé postnatal de douze mois durant lequel elle touche les trois quarts de son salaire (ou de six mois à plein salaire). Elle a la garantie de garder son emploi durant cette période et cette garantie peut s'étendre à deux années supplémentaires si elle décide d'arrêter provisoirement son travail pour élever son enfant. Elle continue alors de toucher une allocation durant ces deux ans, mais la somme en reste modique.

Si la mère n'est pas dépressive, si elle ne souffre pas de la « maladie des quatre murs », une telle formule présente incontestablement des avantages puisqu'elle laisse au bébé le temps de développer spontanément un début d'autonomie sans que celle-ci lui soit imposée prématurément. C'est en effet autour de son premier anniversaire que l'enfant acquiert la station verticale et la marche. Il aime alors s'exercer à un mouvement de va-et-vient par rapport à sa mère et explorer son environnement immédiat. Il joue volontiers à faire tomber et ramasser un jouet car il a commencé d'acquérir le sens de la permanence de l'objet (Piaget, 1953,1959) <18>. Il sait se reconnaître de manière explicite comme une personne et il apprend à nommer les figures de son cercle familial immédiat. Il est donc probable qu'à ce stade l'enfant ait acquis un degré de développement suffisant pour bénéficier d'un élargissement graduel de l'univers circonscrit de sa famille. Mais il ne profitera véritablement de relations plus larges que si les bases du processus de personnalisation et de l'attachement aux figures parentales ont été préalablement posées. Car, si l'attachement a bien une origine biologique et phylogénique comme l'a montré John Bowlby (1958)<19>, chez l'homme, ce qui n'était que comportement inné d'attachement dans les premières heures de la vie se transforme en une interaction, puis en une relation d'amour nourrie par les sentiments. Ainsi se forment les couches profondes de l'affectivité qui constituent le socle sur lequel se tisseront plus tard les liens entre les partenaires d'un couple, les membres d'une famille, les individus d'une même société.

La résurgence actuelle de la violence et des comportements antisociaux dans les pays industrialisés, de même que l'augmentation du nombre des divorces ne sont peut-être pas sans relation avec l'affaiblissement des liens d'attachement qu'entraîne, dans certains milieux, la coutume de soumettre l'enfant à des ruptures prématurées susceptibles de coïncider avec des périodes sensibles dans l'ontogenèse de l'attachement <20>.

Dans les sociétés occidentales, il apparaît qu'un grand nombre des décisions qui sont prises à l'égard de l'enfance correspondent davantage aux demandes des adultes qu'elles ne visent à assurer le confort de l'enfant. J'illustrerai ce point par un phénomène récemment apparu dans notre société concernant l'âge d'entrée à l'école maternelle.

Il semble que les difficultés à trouver pour l'enfant un placement qui satisfasse la famille et surtout le coût des placements nourriciers ou du prix de journée en crèche contraignent des parents à utiliser l'école comme un mode de garde, dès que l'enfant a atteint l'âge de deux ans. Ainsi de nombreux petits doivent passer, dans certains cas, plus de dix heures par jour à l'école, et ce sont ceux-là mêmes, bien sûr, qui retrouvent le soir des parents tendus, fatigués, et n'ayant guère de loisirs pour des échanges mutuels de langage et de jeu. Cependant, si l'école ouvre de plus en plus tôt ses portes aux tout-petits dont les deux parents travaillent, dans le souci de faciliter la tâche des familles, on ne peut malgré tout considérer cette mesure comme généreuse, du moins pour les enfants, car les structures de l'école ne sont pas prêtes aujourd'hui pour cet accueil et les effectifs sont beaucoup trop chargés, notamment dans les sections de petits.

Les conséquences des rythmes de vie durs, imposés trop tôt dans la vie, de même que les frustrations répétées de besoins affectifs essentiels, sont déjà perceptibles dans le fait qu'un grand nombre d'enfants très jeunes sont décrits comme agités et agressifs, ainsi que dans le nombre de ceux qui présentent de sérieux troubles du langage ou, du moins, un langage pauvre, sans qu'il y ait lieu d'invoquer pour autant le bilinguisme ou le sous-prolétariat.

Contrairement à ce qu'on pourrait penser, l'indisponibilité qu'on constate dans certaines familles à l'égard des jeunes enfants n'est pas l'apanage, dans notre société, des couches sociales les plus défavorisées, elle touche tout autant la classe moyenne <21>. Plutôt que d'interpréter ces faits comme la résultante de seuls facteurs économiques, on peut se demander s'il n'y a pas lieu d'y reconnaître un phénomène de civilisation. L'optique de vie centrée sur des exigences d'ordre matériel toujours plus poussées, la fascination exercée par le monde des objets ne correspondraient-elles pas chez l'adulte au déplacement de frustrations précoces, de frustrations engendrées précisément par les carences de relations maternelles et paternelles subies dans la prime enfance. Ces carences, non comblées pour autant par des apports d'ordre matériel, engendreraient à leur tour d'autres carences chez les descendants de ceux qui les auraient subies.

Confier l'enfant en garde mérite des précautions et il serait souhaitable que ce moment puisse être différé jusqu'à ce que l'enfant ait atteint un degré d'intégration psychique suffisant pour assumer la séparation sans dommage.

3 - Longtemps seul dans son berceau

Les recherches comparatives faites par M. Konner (1976) ont montré qu'un bébé ! kung <22>, âgé de quinze semaines passait 70 % de son temps au contact de sa mère, contre 20 % pour l'enfant américain du même âge élevé dans sa famille, et moins de 10 % pour son homologue élevé en institution.

Dans la majorité des pays du monde, le petit enfant jouit d'une grande proximité avec sa mère, durant les premiers mois de sa vie, de jour comme de nuit. Dans les pays européens, il semble que la coutume d'isoler le bébé de l'adulte se soit imposée dès le haut moyen âge. L'usage du berceau serait apparu, en Occident, sous l'effet des recommandations de l'Église, dans le but d'interdire entre les adultes (parents ou nourrices) et les enfants le contact charnel assimilé au péché, et par souci aussi de diminuer la mortalité infantile -- les morts de nourrissons par étouffement n'étant pas rares à l'époque <23>.

Les modes de couchage des bébés varient considérablement selon les cultures. Le bébé américain a sa chambre à part, il passe la plus grande partie du jour seul, en position horizontale; le bébé français a son berceau ou son lit, mais il dort souvent dans la chambre de ses parents; il passe aussi de longues périodes seul dans la journée en position horizontale. Au Japon, le groupe familial, dont le bébé n'est pas exclu, dort collectivement sur un tatami posé au sol; même mode de couchage collectif, sous une peau de bête, dans l'igloo de l'Antarctique. En Inde, le bébé repose au côté de sa mère, par terre sur une natte, ou sur un lit; durant le jour, il est très souvent en position verticale, porté sur la hanche d'un adulte ou d'un enfant plus grand, parfois, dans un hamac suspendu au plafond; le bébé africain dort la nuit sur une couche à côté de sa mère; il passe une grande partie de la journée en position verticale porté sur le dos; quant au bébé amérindien, il passe la nuit dans un hamac à côté de sa mère et durant le jour il est porté sur le dos ou sur la hanche de celle-ci, etc.

Le contact physique entre la mère et le bébé offre à ce dernier des avantages incontestables. Il favorise l'allaitement maternel; il sécurise le bébé et permet à celui-ci de profiter d'un grand nombre de stimulations sensori-motrices qui activent son éveil psychomoteur. Il est d'ailleurs intéressant de remarquer que ce sont les nourrissons élevés de manière traditionnelle dans le monde rural des pays non industrialisés qui présentent, durant la première année de la vie, la plus grande avance de développement psychomoteur (E. Werner, 1972)<24> . Les bébés africains viennent en tête, suivis par les bébés d'Asie et d'Amérique latine. Mais une chute du développement s'observe généralement à partir du sevrage -- celui-ci s'accompagnant d'une prise de distance de la mère et d'une diminution concomitante des stimulations sensori-motrices et affectives, à l'occasion le plus souvent de la naissance d'un autre enfant.

Il est évidemment tentant d'établir une relation entre le style des pratiques de maternage et le rythme de développement des bébés. Par exemple, il est très probable que les stimulations vestibulaires fortes qui abondent dans le maternage africain, comme j'aurai l'occasion de le montrer plus loin, jouent un rôle déterminant sur l'avance psychomotrice des bébés appartenant à cette culture.

Il n'est nullement dans mon intention de désapprouver l'usage du berceau qui se révèle au contraire profitable au tout-petit dans la mesure où il offre à celui-ci un espace à sa mesure, enveloppant et sécurisant. Il assure de surcroît une fonction calorifère adaptable selon le climat. Je voudrai seulement souligner que, dès sa venue au monde, le bébé manifeste, en dehors des périodes de sommeil, un grand intérêt pour le contact avec l'adulte et que ce contact, riche de stimulations sensorielles et motrices variées, est nécessaire à son éveil psychomoteur et social. La psychopathologie offre a contrario la preuve de l'importance des apports du milieu sur le développement. Il n'est pas rare en effet d'observer chez les bébés qui restent longtemps seuls, avec pour horizon principal le plafond d'une chambre, une hypotonie musculaire, un retard moteur ou un comportement apathique, des symptômes qui, lorsqu'ils apparaissent en dehors de toute lésion neurologique, régressent dès que le bébé reçoit les stimulations appropriées.

La réactivité des bébés aux stimulations sensori-motrices et sociales est illustrée de manière exemplaire par les observations de B.M. Lester et T.B. Brazelton (1982).

Ces auteurs comparèrent un groupe de nouveau-nés zambiens avec un groupe de nouveau-nés américains à l'échelle d'évaluation de Brazelton <25>, du premier au dixième jour de la vie. Le score des Américains est resté stable durant toute la période d'observation. Au début, les bébés zambiens étaient peu actifs et ne réagissaient guère; ils ne suivaient des yeux ni le visage humain ni la balle qui leur était présentée; ils étaient hypotoniques et dépourvus de contrôle de la tête lorsqu'on les tirait vers la position assise. Leur poids et leur taille étaient inférieurs à ceux des bébés américains en raison d'un état de dénutrition et de déshydratation constaté à la naissance. Parmi les facteurs de restauration retenus par les auteurs, figuraient bien sûr la réhydratation et l'alimentation, mais aussi la richesse des stimulations offertes aux bébés par leurs mères. Celles-ci rentraient dans leur famille dès le premier jour après l'accouchement et allaitaient le nouveau-né fréquemment et à la demande. Elles jouaient beaucoup avec leurs bébés et leur appliquaient les soins coutumiers de massage et de mobilisation active. Les bébés étaient de surcroît fréquemment pris dans les bras et manipulés par les différents membres de la famille.

Au bout de dix jours de ce régime, les performances atteintes par les bébés zambiens se révélèrent supérieures à celles des bébés américains, en particulier dans les domaines de l'éveil et de l'intérêt social. Leur poids augmenta rapidement (environ d'une livre durant la première semaine passée à la maison). Les bébés américains et leurs mères, en revanche, restaient trois jours à l'hôpital. De retour à la maison, celles-ci nourrissaient leur enfant toutes les trois ou quatre heures, ne jouant avec eux qu'à cette occasion. Les bébés étaient isolés dans une chambre en dehors des tétées, parce que leurs mères craignaient les infections et pensaient que les bébés avaient besoin d'un long repos.

De telles observations sont parfaitement corroborées par les découvertes psychophysiologiques modernes qui montrent le rôle considérable que joue la motilité active sur les coordinations sensori-motrices des bébés (J. Paillard, 1976).

Dans le domaine sensoriel, comme dans celui de la motricité, il apparaît en effet que des structures cérébrales génétiquement préformées n'atteignent leurs pleins développement et fonctionnement que si elles sont actualisées par l'exercice, c'est-à-dire si elles reçoivent les stimulations voulues en temps voulu (D. Hübel et T. Wiesel, 1979)<26>.

Or, il se révèle que la nature et la quantité des stimulations que les adultes offrent aux bébés sont en étroite relation avec les croyances ou les opinions qui prennent racine dans la culture ambiante.

4 - Les théories populaires ou « naïves » du développement

De nombreux facteurs conditionnent la variété des pratiques de soins infantiles selon les cultures. Parmi ceux-ci, les théories « naïves » ou indigènes que les différents groupes humains se font du développement et de la santé de l'enfant jouent un rôle très important. Plusieurs recherches ont été effectuées dans cette direction au cours de la dernière décennie (M. Konner, 1976; A. Ninio, 1979; H. Keller, D. Miranda, G. Gauda, 1984)<27>. Explorant la société des ! Kung, M. Konner remarqua qu'une proportion non négligeable de bébés étaient capables de tenir assis sans appui dès l'âge de cinquante jours. Les femmes de cette ethnie pensaient que si elles n'apprenaient pas à leurs enfants à s'asseoir, ramper, se tenir debout ou marcher, ceux-ci ne seraient jamais capables de faire ces acquisitions seuls parce que les os de leur dos resteraient mous et non articulés entre eux. Du fait de cette conception du développement, les bébés ! kung étaient rarement couchés sur le dos durant la journée; ils étaient presque constamment portés par un lien sur la hanche de leur mère, participant à l'univers social de celle-ci. De surcroît, ils étaient soumis à un entraînement actif à certaines postures ou activités telles que la position assise ou la marche. Plusieurs fois par jour, les mères s'efforçaient d'asseoir leurs bébés sur le sol, en calant leurs dos par de petits monticules de sable, et elles jouaient avec eux.

Les coutumes et les croyances qui concernent l'enfance ont surtout été étudiées jusqu'ici dans les cultures exotiques.

Toutefois, les pays européens et l'Amérique ne sont pas dépourvus de théories « naïves » du développement. Celles-ci ont subi bien des changements au cours de l'histoire et la période contemporaine est riche de controverses en ce domaine (F.A. Montagu, 1971; G. Delaisi de Parseval, S. Lallemand, 1980).

Dans la France traditionnelle, on croyait que les os des bébés resteraient mous s'ils n'étaient solidement maintenus. Cette idée a donné naissance à la coutume de l'emmaillotement. Le maillot était constitué de langes et de bandelettes très serrées de manière à ce que le bébé ne puisse pas bouger et que ses membres ne se déforment pas <28>. Lorsque, vers le huitième mois, l'enfant quittait le maillot, il ne gagnait pas pour autant en liberté, car c'était pour l'échanger contre une robe rigide montée sur des baleines. Ce costume avait pour but de maintenir bien droite la colonne vertébrale, d'affiner la taille de l'enfant, et surtout, d'empêcher celui-ci de marcher à quatre pattes, symbole d'animalité.

Il semble que le maillot ait commencé d'être abandonné à partir du XVIIIe siècle. Voici ce qu'exprimait Jean-Jacques Rousseau à propos du bébé libéré de ce carcan : « Placez-le dans un grand berceau bien rembourré où il puisse se mouvoir à l'aise et sans danger. Quand il commence à se fortifier, laissez-le ramper par la chambre; laissez-lui développer, étendre ses petits membres, vous les verrez se renforcer de jour en jour. Comparez-le avec un enfant bien emmailloté du même âge, vous serez étonné de la différence de leurs progrès » (Émile, Livre 1, 1762).

Au XIXe siècle, les préoccupations de la médecine et de la morale convergèrent pour rendre la prime éducation particulièrement rigide. On isola le bébé de l'adulte par souci d'hygiène. On le nourrit à heures fixes et on le mit sur le pot dès les premiers mois. On évitait aussi de trop l'entourer de tendresse par crainte de le « gâter ». L'influence de la doctrine chrétienne du péché originel est aisément perceptible en arrière-plan du souci de discipliner l'enfant. Puisque celui-ci naît corrompu par le péché, l'éducation se doit en premier lieu de combattre ses instincts <29>.

On retrouve aujourd'hui les vestiges de ces croyances et attitudes du passé dans certains principes de prime éducation qui sont véhiculés par les traditions familiales, voire même par les détenteurs du savoir officiel de la puériculture, comme on l'a vu plus haut.

OBSERVATION No 2

« Si on donne aux bébés l'habitude d'être portés, ils deviennent capricieux et demandent tout le temps les bras », dit la mère de Frédéric... « Dès qu'il a fini son biberon, je m'en débarrasse et je le pose dans son lit », ajoute-t-elle. Sa mère et sa belle-soeur lui ont recommandé de ne pas « gâter » son fils pour qu'il ne prenne pas de « mauvaises habitudes ».

A l'âge de quatre mois, Frédéric ne tient pas sa tête et développe un eczéma sur tout le corps. A sept mois, il est très hypotonique, ne manifeste aucun intérêt pour les stimulations motrices; il se laisse « glisser » sur le dos dès que sa mère tente de l'asseoir; celle-ci considère que son fils est « paresseux ». Je remarque, lors d'une consultation, que l'hypotonie de Frédéric n'est que relative. Quand sa mère tente de le prendre dans ses bras, il se raidit brusquement en opisthotonos et rejette vigoureusement son corps en arrière, en prenant le minimum d'appui sur le buste de sa mère, comme pour s'écarter d'elle. Durant l'entretien que j'ai avec sa mère, Frédéric posé sur un tapis dispose de différents petits jouets placés devant lui à son intention. Il n'y touche pas, mais il les dévore littéralement des yeux. Il affectionne particulièrement une petite girafe qu'il finit par attraper à pleine bouche. S'il est posé sur le ventre, il se roule aussitôt sur le dos puis il cherche, par le regard et des bruits de bouche, à attirer l'attention de sa mère. En dépit de son retard moteur, Frédéric se montre très éveillé. Lorsqu'il est un peu plus grand, sa mère remarque qu'il « couine » beaucoup, puis elle précise aussitôt : « J'évite de le regarder, car dès que je le regarde, il vient vers moi, il veut que je le prenne. » Durant l'entretien, Frédéric pleurniche en rampant vers sa mère; celle-ci lui propose aussitôt la sucette qu'il laisse tomber à plusieurs reprises. Sa mère finit par remarquer que ce n'est pas la sucette qu'il veut et elle aura cette prise de conscience : « Oh! pour lui, c'est le toucher qui compte. » Elle précisera d'ailleurs un peu plus tard : « A cause de sa peau, j'ai dû m'occuper beaucoup plus de lui que de sa soeur. »

Il n'est pas de mon propos de développer ici la problématique névrotique de la mère de Frédéric, pas plus que les facteurs d'ordre relationnel sous-jacents à la maladie psychosomatique du bébé. Je n'en retiendrai que la solitude affective de cette femme qui avait souffert elle-même dans son enfance d'un manque de contact avec sa mère et d'une éducation stricte. Elle retrouva dans sa relation de couple une situation de solitude affective auprès d'un mari qu'elle décrivait comme « bon père pour ses enfants » mais peu communicatif. Des entretiens thérapeutiques aidèrent peu à peu cette mère à assouplir son attitude vis-à-vis du bébé, ce qui entraîna chez lui une amélioration concomitante de ses troubles sans adjonction d'autre traitement.

Si cette observation est infiltrée d'une tonalité dépressive, liée à des facteurs personnels, la distance et la rigidité de la mère vis-à-vis de son fils ne représentent néanmoins que l'exagération poussée à l'extrême des principes d'éducation qui circulaient dans le milieu ambiant. La crainte que le fait de porter l'enfant ne le gâte fait partie du répertoire des idées naïves en faveur dans de nombreuses familles. De fait, la distance par rapport à l'enfant, la pauvreté relative des contacts physiques qui lui sont donnés, les rythmes de vie prédéterminés par l'adulte qui lui sont imposés apparaissent à des degrés divers comme des caractéristiques du maternage occidental -- des caractéristiques d'autant plus frappantes si on les compare à la richesse des stimulations kinesthésiques et tactiles ainsi qu'à la permissivité dont jouit le petit enfant dans d'autres cultures, notamment en Inde.

L'éducation de la propreté est un autre domaine dans lequel s'exercent les exigences familiales.

Certains parents pensent que l'enfant sera propre d'autant plus vite qu'on aura commencé plus tôt à le mettre sur le pot. Cette croyance n'est bien sûr pas fondée puisque la maturation neuromusculaire ne permet guère le contrôle de la fonction sphinctérienne avant l'âge de dix-huit mois. Par contre, tout apprentissage forcé risque d'avoir des effets inverses sur la propreté et surtout de modifier le comportement de l'enfant, celui-ci réagissant selon les cas par la passivité et la soumission ou au contraire par l'opposition et l'entêtement. L'observation suivante est un exemple caricatural du forçage familial auquel donnait lieu l'apprentissage de la propreté et des conséquences pathologiques qui en résultèrent.

OBSERVATION No 3

Claude a quatre ans lorsque sa famille consulte pour lui en raison d'une encoprésie. Voici quelles ont été les conditions d'apparition du symptôme.

Le bébé naquit prématurément avec un poids de 1,550 kg et il passa deux mois en couveuse. Ses parents eurent « l'impression d'avoir un enfant étranger » lorsque celui-ci fut de retour à la maison. Claude pleurait beaucoup entre ses biberons mais la mère respectait scrupuleusement le rythme des repas qui lui avait été indiqué. Le bébé se mit à vomir, on le força à manger, une anorexie s'installa suivie plus tard d'une attitude capricieuse vis-à-vis de la nourriture. Le bébé dormait mal. Dès six mois, on le mit sur le pot. La mère s'exprimait ainsi : « Encore maintenant, on peut le laisser des heures sur le pot sans qu'il fasse, mais il se salit tout de suite après. » L'un des nombreux médecins consultés pour la constipation rebelle qui s'était installée parla « d'intestin trop étroit » et conseilla de ne pas laisser l'enfant plus de deux jours sans aller à la selle et de lui donner un lavement pour faciliter l'évacuation. Un cycle infernal de suppositoires et de lavements s'installa. La grand-mère paternelle qui gardait son petit-fils dans la journée s'était organisée pour lui donner un lavement à midi après son repas, mais elle devait chercher Claude partout car « il se cachait derrière les rideaux », précisa-t-elle. « Tout s'est gâté depuis qu'il a eu un an; jusque-là il était parfait, on ne l'entendait pas. J'en ai élevé cinq, s'ils avaient tous été comme lui, je serais devenue folle. »

Parmi les symptômes présentés par Claude lors de la première consultation il faut encore ajouter une importante instabilité psychomotrice et un retard de langage.

Dans ce cas particulier, il apparaît que les symptômes présentés par l'enfant ont pris une acuité particulière. De fait, ils ont été surdéterminés par plusieurs des facteurs que j'ai évoqués dans les pages qui précèdent. La blessure narcissique de la prématurité, la longue séparation imposée par les conditions de la naissance, le fait que les parents se soient sentis dépossédés de ce nouveau-né nécessitant des soins d'une haute technicité sont sans doute responsables, dans un premier temps, des difficultés que semble avoir eu la famille à investir le bébé, celui-ci ayant été vécu comme « étranger ». L'anxiété maternelle s'est alors cristallisée successivement sur l'alimentation puis sur la fonction sphinctérienne. La psychothérapie qui fut entreprise pour l'enfant révéla la profondeur de l'angoisse qu'avaient entraînée chez lui les multiples intrusions qu'il avait subies dans son corps depuis sa naissance. Si la dimension psychopathologique est évidente ici, on voit néanmoins comment des attitudes parentales pathogènes peuvent s'inscrire sur un fond de principes éducatifs contraignants largement répandus et susceptibles de trouver un écho dans le savoir officiel.

5 - La prévention psychologique précoce

Dans les pages qui précèdent, j'ai établi un lien entre certains désordres émotionnels observés chez les nourrissons ou les très jeunes enfants avec des expériences relationnelles précoces traumatisantes ou insatisfaisantes. C'est la démarche habituelle en clinique psychologique infantile que d'essayer de comprendre le sens des symptômes présentés par un sujet en remontant le cours de son histoire et de son vécu dans le contexte des interrelations familiales. Cependant, à ne voir que la dimension intersubjective des troubles, on passe généralement sous silence le rôle des facteurs culturels. C'est le cas de la plupart des études de psychopathologie qui ont été effectuées dans la société européenne ou américaine, à l'exception de quelques travaux portant sur les enfants de migrants. Je me suis donc efforcée de montrer comment, dans notre société, comme dans d'autres groupes humains, la dimension culturelle était présente à l'arrière-plan des gestes les plus quotidiens du maternage et des conceptions concernant la santé et le développement de l'enfant.

Cette perspective a l'avantage de ne pas faire porter toute la responsabilité des troubles de l'enfant à la seule famille et surtout à la seule mère, ce qu'on a trop souvent l'habitude de faire dans la littérature spécialisée, mais d'impliquer aussi des attitudes collectives justiciables de progrès.

La prise en compte de facteurs culturels dans la genèse des troubles psychologiques de l'enfance rejoint donc, à mes yeux, un objectif pratique de prévention.

L'Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S.) décrit deux formes d'activité préventive qu'en termes de santé mentale infantile on peut définir ainsi :

Dans une première étape de mon travail médico-psychologique auprès d'une population enfantine de la banlieue parisienne qu'on pouvait considérer comme « vulnérable » en raison du degré élevé de morbidité psychologique qu'on y rencontrait, j'ai d'abord privilégié la première approche, en me basant sur trois principes :

Le dispensaire de Protection Maternelle Infantile, auquel furent adjoints successivement un Centre de Guidance Infantile et une consultation de Planification familiale, constitua la base des activités de soins et de prévention <30>.

En 1978, l'équipe concernée entreprit un travail d'évaluation des résultats obtenus quatre à neuf ans après la fin du traitement d'enfants qui avaient été suivis dans le Centre de Guidance Infantile pour des difficultés psychologiques. Le devenir de ceux ci fut apprécié grâce à une enquête conduite en milieu familial et scolaire.

Pour ne prendre que l'évolution des résultats scolaires -- qui constituent un élément relativement objectif d'appréciation -- l'enquête se révéla probante puisque les résultats en cycle primaire du groupe des enfants « suivis » rejoignaient ceux du groupe témoin (80 % de bons et moyens résultats dans le premier cas, contre 86 % dans le second cas) tandis que le taux d'échecs scolaires dans le groupe des enfants ayant présenté le même type de difficultés psychologiques mais qui n'avaient pu être suivis était trois fois plus élevé que dans le groupe des enfants « suivis » (57 % contre 20 %) <31>.

Un autre point important que fit ressortir l'enquête concernait l'âge de l'enfant au début du traitement. Il apparut clairement que les troubles se mobilisaient d'autant plus vite qu'on les abordait plus tôt, c'est-à-dire près du moment où ils apparaissaient.

Mais il faut sans doute évoquer à ce propos une difficulté. Il semble que plus un enfant est jeune, plus il est difficile de faire prendre conscience à ses parents, et même parfois aux professionnels de l'enfance, que les symptômes que celui-ci manifeste relèvent de la sphère psychologique, et qu'une aide appropriée est nécessaire. Le mythe de la « psychiatrisation » trop souvent utilisé pour justifier la méconnaissance qu'on a des troubles fonctionnels de la prime enfance et de la façon de les aborder entraîne l'absence de prévention psychologique précoce; et c'est précisément cette abstention qui conduit certains sujets chez le psychiatre pour des traitements qui se révèlent ultérieurement beaucoup plus longs.

Il est au contraire frappant de remarquer combien, chez le petit enfant, une intervention compétente auprès de la famille, proche du moment où sont apparus les troubles, donne des résultats spectaculaires en mobilisant des interactions entre familles et enfants qui se seraient révélées pathogènes à long terme.

Les craintes que suscitent les traitements psychologiques ne sont le plus souvent guère fondées objectivement. Elles relèvent essentiellement d'une information insuffisante des familles et du personnel soignant. De plus, il existe chez de nombreux adultes des attitudes défensives vis-à-vis de l'approche psychologique précoce du fait que les questions qui concernent la maternité et la petite enfance entrent en résonance émotionnelle dans les couches les plus profondes du psychisme de chacun.

Il n'en reste pas moins vrai que toute approche psychologique précoce doit être menée avec beaucoup de prudence, de nuance et de tact. Il convient d'être vigilant pour que soient évités l'intrusion dans les familles, les attitudes interventionnistes qui se situeraient au niveau du « conseil », les actions autoritaires, ou le plaquage de méthodes éducatives correspondant au modèle occidental dans des familles issues d'autres cultures.

Si je reste aujourd'hui persuadée du bien-fondé d'une approche thérapeutique individualisée des troubles psychologiques de la petite enfance, chaque fois que cette indication s'impose, je pense néanmoins que les actions qui se révèlent le plus efficaces en matière de prévention sont celles qui touchent le plus grand nombre et qui se situent en deçà de l'apparition de manifestations psychopathologiques. Ces actions relèvent de la prévention primaire.

J'ai fait allusion dans ce chapitre à plusieurs secteurs qui me paraissaient prioritaires en la matière : la formation psychologique des professionnels de la petite enfance; l'information des familles sur les besoins primordiaux des jeunes enfants; la modification de certaines pratiques hospitalières; l'aménagement des modes de garde; et même, au risque d'être téméraire, l'amélioration des lois qui concernent le travail et la durée des congés postnataux.

Il est sans doute peu de domaines qui aient subi autant l'influence des idéologies ambiantes (capitalisme, marxisme, féminisme, natalisme, etc.) que celui qui concerne la petite enfance et la famille. Il paraît évident, à mes yeux, que les mesures d'action sanitaire et sociale ne seront véritablement adaptées et profitables à l'enfant que lorsqu'elles seront fondées sur des données scientifiques. Le développement de la recherche clinique dans le domaine de la psychologie du bébé me paraît donc correspondre à une véritable mesure de prévention primaire. Il reste à développer des méthodes adaptées à ce champ spécifique de la recherche qui tiennent compte de la dimension subjective et affective dont on ne peut faire l'économie en ce domaine, tout en objectivant suffisamment les phénomènes à explorer.

L'étude de la psychologie transculturelle est à cet égard d'un grand intérêt par la variété des solutions de réponses aux besoins des jeunes enfants qu'elle propose, selon les différents environnements. C'est à préciser l'histoire et les méthodes de cette jeune discipline que sera consacré le chapitre suivant.


Notes et références

1. Le Centre, dénommé Centre Intégré de la Petite Enfance et de la Famille (C.I.P.E.F.), fait partie des équipements d'action sanitaire et sociale de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Val-de-Marne. Il dessert une population d'environ quarante mille habitants. Par discrétion à l'égard des cas relatés, toute autre précision de lieu a été évitée.

2. Le taux de délinquance juvénile était de 7,5 pour mille dans le Val-de-Marne, en 1978, alors qu'il était de 4 pour mille dans l'ensemble de la France à la même époque.

3. Les familles de niveau socio-culturel défavorisé représentaient 44 % de la population, d'après les statistiques de l'I.N.S.E.E. A l'école, les pourcentages d'enfants de migrants atteignaient de 30 à 50 % selon les classes, alors que la moyenne nationale était de 8 % et la moyenne départementale de 16 %.

4. C'est du moins la conclusion qui se dégage des visites effectuées par plusieurs équipes venues de diverses régions de France pour s'informer sur le type de travail accompli dans le Centre avant d'envisager eux-mêmes la création d'un Centre d'Action médico-sociale précoce. Bien qu'avec des variantes socio-culturelles locales, la situation que ces équipes exposaient n'était généralement guère plus favorable. Voir à ce sujet l'analyse de M. HALLEZ-POTTIER sur la prévention mentale dans la banlieue ouvrière de Lille (Travail d'un psychiatre en P.M.I., Mémoire pour le C.E.S. de psychiatrie, Faculté de médecine de Lille, 1977).

5. Ces auteurs ont observé deux groupes de mères et de bébés dans une maternité du Guatemala dans les heures qui suivent la naissance. Puis ils ont comparé, durant plusieurs mois, le développement et la santé des bébés ainsi que l'évolution de la relation entre la mère et l'enfant dans ces deux groupes : les enfants du premier groupe avaient été séparés de leurs mères après l'accouchement selon l'usage de la maternité hospitalière où fut pratiquée la recherche; les enfants du deuxième groupe avaient été mis au contact de leur mère, peau contre peau aussitôt après la naissance. La qualité de la relation mère-enfant apparut nettement meilleure dans le deuxième groupe. Les enfants se développaient mieux et présentaient moins de maladies. Leur mère les allaitait deux fois plus longtemps. Les contacts entre la mère et le bébé étaient plus nombreux dans le deuxième échantillon. La durée de la « période sensitive du post-partum » est assez brève; elle est évaluée à moins de douze heures chez l'être humain.

Cf. SOSA, R., KENNELL, J.H., KLAUS, M., URRUTIA, J.J., « The effect of early mother-infant contact on breast-feeding, infection and growth », in Breast-feeding and the mother, Ciba Foundation Symposium 45, Elsevier - Excerpta Medica, North-Holland, 1976, 179-193.

6. STERN, Daniel (U.S.A.), a développé le concept d'« accord », attunement, entre la mère et le bébé, au Deuxième Congrès mondial de psychiatrie du nourrisson présidé par Serge Lebovici (Cannes, 1983).

7. Cf. STRAUS, P., WOLF, A., « Un sujet d'actualité: les enfants maltraités », La Psychiatrie de l'enfant, XII, 2, 1969, 577-628.

8. Cf. ANTHONY, E.J., CHILAND, C., KOUPERNIK, C., L'Enfant vulnérable, coll. Le fil rouge, P.U.F., Paris, 1982.

9. Le pédiatre et psychanalyste Donald W. Winnicott a décrit sous le nom de « préoccupation maternelle primaire » (1956) un aspect essentiel du travail psychique qui s'effectue durant la grossesse. Cf. l'article consacré à ce sujet dans De la pédiatrie à la psychanalyse, T.F., Payot, Paris, 1969.

10. La durée du congé de maternité est actuellement de seize semaines pour le premier et le deuxième enfant, de vingt-six semaines à partir du troisième enfant (loi du 17 juillet 1980). Les mères salariées dans une entreprise de plus de cent personnes ont aussi la possibilité de prendre un congé parental d'éducation pour une durée maximum de deux ans, mais il s'agit dans ce cas d'un congé sans solde.

11. Cette pratique a tendance à nous choquer aujourd'hui. Cependant, parmi les raisons qui la motivent, il faut sans doute prendre en compte une réaction défensive de la famille par rapport au taux très élevé de mortalité infantile à l'époque. On évitait ainsi de s'attacher à des enfants dont beaucoup devaient mourir en bas âge. De surcroît, en raison de la dépréciation de l'allaitement maternel dans les milieux bourgeois (dépréciation liée à des soucis d'esthétique féminine), le placement des nourrissons chez des nourrices de campagne constituait pour ceux-ci une véritable forme de protection contre les nombreuses maladies susceptibles d'être contractées à partir du lait de vache transporté à la ville à une époque antérieure aux découvertes de Pasteur sur la contamination par les germes et l'asepsie (1878).

12. Rappelons que la France connaît sans doute un des meilleurs régimes de couverture sociale par rapport a d'autres pays occidentaux depuis la création de la Sécurité Sociale, en 1945. Cette même période a vu se développer un régime de consultations prénatales et postnatales publiques connues sous le nom de Protection Maternelle et Infantile (P.M.I.) et régies par les directions départementales d'action sanitaire et sociale (D.D.A.S.S.).

13. Voir à ce sujet la réponse de D.W. Winnicott (« Le rôle de miroir de la mère et de la famille dans le développement de l'enfant », in Jeu et réalité, trad. fr. Gallimard, Paris 1971) à l'article de J. Lacan (1949) (« Le stade du miroir comme formateur de la fonction du je, telle qu'elle nous est révélée dans l'expérience psychanalytique », in Ecrits, Seuil, 1966). On doit à Henri Wallon le travail inaugural en ce domaine, « L'enfant devant sa propre image spéculaire. Du symbolisme progressif des images et de leur réduction au réel. Apparition de l'espace suprasensoriel », Les origines du caractère chez l'enfant, P.U.F., Paris 1949, 7e éd., 1980.

14. On peut consulter à ce sujet le film de James Robertson (1952), Un enfant de deux ans va à l'hôpital, ainsi que la riche documentation vidéographique du Centre de Puériculture et de Pédagogie Appliquées (94 Sucy-en-Brie).

15. Une habitude trop fréquente veut que l'adulte s'échappe rapidement, à l'insu de l'enfant, pensant éviter ainsi les pleurs de celui-ci. Mais ce comportement correspond surtout à une solution d'évitement de la culpabilité qu'éprouve chacun à laisser un tout-petit dans le désarroi. Il convient donc de souligner que pour sécuriser un enfant lors d'une séparation, il est préférable au contraire d'aménager celle-ci graduellement afin que l'enfant puisse se familiariser de manière progressive avec le nouvel environnement dans lequel il doit s'insérer, même si cette adaptation nécessite davantage de temps et d'efforts de la part des adultes. La « semaine d'adaptation » que préconisent aujourd'hui les responsables des crèches constitue un progrès important à cet égard. L'admission du bébé s'effectue, dans ce cas, progressivement et en présence de l'un ou l'autre parent.

16. Cf. RABIN, A.I., Growing up in the Kibbutz, Springer, New York, 1965.

17. Cf. KOHEN-RAz, R., « Mental and motor development of kibbutz, institutionalized and home-reared infants », in Israel, Child Development, 39, 1968, 489-504.

18. C'est entre quatre et neuf mois que Jean Piaget situe les débuts d'acquisition par l'enfant de la notion de permanence de l'objet. Entre neuf et douze mois, le nourrisson est capable de rechercher l'objet disparu; mais ce n'est qu'entre dix-huit et vingt-quatre mois qu'il est véritablement en mesure de maîtriser la permanence de l'objet grâce à un début d'intériorisation des schèmes d'action et à la représentation des déplacements invisibles de l'objet (cf. La Naissance de l'intelligence chez l'enfant, Delachaux et Niestlé, Neuchâtel (Suisse), 1959).

19. Cf. l'article princeps de John BOWLBY sur la notion d'attachement; « L'éthologie et l'évolution des relations objectales », Revue française de psychanalyse, XXV, 4-5-6, 1961.

20. Préserver le processus d'attachement dans les premiers mois de la vie de l'enfant n'implique pas nécessairement que la mère en constitue le pôle exclusif. Le père y participe bien entendu. D'autres figures maternantes peuvent également faire fonction de supports concomitants des premiers liens affectifs, comme on le voit dans les sociétés traditionnelles, en Inde notamment, où la densité familiale favorise la coopération d'autres membres de la famille aux soins de l'enfant. Malgré tout, même dans ce cas, la mère reste la référence de base pour le tout-petit grâce à l'allaitement et à la relation de corps à corps qu'elle entretient avec lui.

Pour une discussion de la notion d'attachement exclusif à la mère, voir Nancy CHODOROW, The reproduction of mothering : psychoanalysis and the sociology of gender, University of California press. U.S.A., 1978.

21. Cf. FORTIN, Jacques, « La fréquentation de l'école maternelle », in L'Enfant de trois à six ans, dir. H. STORK, Éditions Sociales Françaises, Paris, 1982.

22. Les ! Kung constituent une tribu de chasseurs-cueilleurs vivant en Afrique australe, près du désert de Kalahari, dans l'Etat du Botswana.

23. Au sujet des coutumes en usage dans la France traditionnelle, voir l'ouvrage très documenté de GELIS, J., LAGET, M., MORFL, M.F., Entrer dans la vie. Naissances et enfances dans la France traditionnelle, coll. Archives, Gallimard/Julliard, Paris, 1978.

24. WERNER, Emmy E., a fait une revue critique de cinquante études transculturelles consacrées au développement psychomoteur de l'enfant dans cinq continents. Cf. Journal of Cross-cultural psychology, III, 2, 1972, 111-134.

25. Cf. BRAZELTON, T.B., « Neonatal behavioral assessment scale », Clinics in developmental medicine, Heinemann medical books, London, 1973.

26. La notion de plasticité cérébrale a été développée dans les travaux de GOLDMAN, P.S., « Functional development of the prefrontal cortex in early life and the problem of neuronal plasticity », Exper. Neurol., 32, 1971, 366-387; Recovery of function after CNS lesions in infant monkeys, Neurosci. Res. Prog. Bull, 12, 1974, 217-22; HUBFL, D., WIESEL, T., « Les mécanismes cérébraux de la vision », Pour la Science, 25, 1979, 79-111; PAILLARD, J., « Tonus, posture et mouvement », in KAYSER, C., éd., Traité de physiologie, t. III, 6, 3e éd. Flammarion, Paris, 1976.

27. Cf. KONNER, M.J., « Maternal care, infant behaviour and development among the! Kung », in R. Lee and I. De Vote, eds. Kalahari hunter-gatherers. Cambridge Mass. Harvard University Press, 1976; NINIO, A., « The naive theory of the infant and other maternal attitudes in two subgroups in Israel », Child development, 50, 1979, 976-980; KELLER, H., MIRANDA D., GAUDA, G., « The naive theory of the infant and some maternal attitudes. A two-country study », Journal of Cross-cultural psychology, 15, 2, 1984, 165-179.

28. « Les membres de l'enfant sont moult tendres et prennent, de légier, diverses figures. Et, pour ce, le doit-on lier de plusieurs liens, afin qu'ils ne se tordent », Barthélemy L'Anglais, cité par A. Franklin, La vie privée d'autrefois: l'enfant, la layette, la nourrice, la vie de famille, Paris, 1896; cité par GELIS, J., LAGFT, M., MOREL, M.F., op. cit.

29. « J'ai été conçu dans l'iniquité.... c'est dans le péché que ma mère m'a porté... où donc, Seigneur, où et quand ai-je été innocent? » ainsi s'exprimait saint Augustin, Confessions, Ed. Les Belles Lettres, Paris, 1925; cité par J. GÉLIS, M. LAGET, M.F. MOREL, op. cit., p. 28.

30. Cf. STORK, H., FOUCHER, A., « Psychopathologie du jeune enfant, et perspectives de prévention », Psychiatrie de l'enfant, XXII, 1, 1979.

31. Certes la réussite scolaire n'est pas nécessairement gage de santé mentale, mais l'échec scolaire apparaît souvent malgré tout comme une conséquence (ou une cause) de perturbations psychologiques. L'importance du taux d'échecs scolaires dans la population enfantine considérée (environ 30 %) a renforcé l'équipe dans l'idée de choisir le devenir scolaire des enfants comme critère d'évaluation.



 

Du bon usage de l'hypnose en Médecine praticienne.

 

Docteur Victor SIMON
Institut de Médecine Psychosomatique,
d'Hypnose clinique et de Thérapie brève
26 Parvis Saint Michel . 59000. Lille. France

Texte publié dans le Journal de Formation Médicale Continue .
NORFORMEDIA N° 2 . Juillet 1997.

 

Régulièrement, la "une" des revues hebdomadaires affiche "HYPNOSE", avec en second plan un regard mystérieux et quelques cercles concentriques symbolisant l'Hypnose et ses mystères.
Il y est souvent fait un amalgame grossier entre la suggestion utilisée dans les spectacles, et l'Hypnose thérapeutique telle qu'elle fut toujours utilisée en Médecine.

Déjà au XVIII ème et XIX ème siècle, Messmer et Braid, puis plus près de nous, Bernheim et l'Ecole de Nancy, Charcot à La Salpêtrière, avaient mis au point des modes d'intervention thérapeutique en Médecine et en Chirurgie.

Souvenons-nous que l'Hypnose était alors la seule psychothérapie, et que Freud utilisait, comme ses contemporains, l'Hypnose. Ce fut un échec thérapeutique avec une célèbre patiente qui le conduisit à inventer la psychanalyse, tandis que ses collègues et amis, Ferenczi notamment, conservèrent l'utilisation de l'Hypnose, en psychothérapie notamment.

L'Hypnose est-elle une psychothérapie seulement ? Est-ce un état modifié de conscience ? Que se passe-t-il au cours d'une séance d'Hypnose ? Dans quel but, et comment obtenir un résultat définitif et quelles en sont les indications ?

Il est important de savoir que l'état hypnotique est un état banal dans lequel nous entrons et évoluons plusieurs fois par jour spontanément. Il peut s'agir d'un état de rêverie : lecture passionnante, émission de télévision, voyage dans un train, film. Le sujet se déconnecte de la réalité environnante, tout en étant présent ici, mais aussi ailleurs, là-bas !

Ne réprimandez donc plus vos enfants quand ils regardent un feuilleton à la télévision, et que vous les appelez trois fois de suite pour dîner : ils sont tout à fait bien élevés, ils vous entendent parfaitement, mais ils sont "en transe hypnotique" spontanée. Leur temps de réaction dépend de leur état de concentration à ce moment-là.

Ce phénomène est très utile, il permet au Médecin d'utiliser chez le patient cette faculté spontanée à entrer en Hypnose . C'est cette modification de l'état de conscience que l'on appelle "état hypnotique", le terme "transe hypnotique" étant celui qui fut utilisé en premier, tout comme l'angine de poitrine définissait en fait une coronarite. A la différence de celle-ci, l'état hypnotique est un phénomène physiologique spontané et normal. Le but du Médecin est de cultiver et entretenir ce phénomène naturel, à la demande du patient, dans un but thérapeutique. C'est ce qui rend cette nouvelle hypnose tout à fait éthique.

Il s'agit, sans suggestion intrusive, et en respectant intégralement son écologie psychique, d'aider un sujet à trouver des solutions à un niveau inconscient, et d'accéder à ses ressources profondes. Ce faisant, il peut alors résoudre le ou les problèmes qui le bloquent.

Ce travail peut se faire pendant une session, au cours de laquelle, par le biais d'une conversation banale, ou l'évocation d'un souvenir agréable, le sujet peut accéder à cet état hypnotique.

Au cours de ce travail, il se fait un réaménagement psychique qui permet au patient de trouver une solution à son problème.

Cette nouvelle Hypnose, dont , Milton ercickson psychiatre américain fut l'initiateur, permet aussi d'aborder une multitude de troubles en médecine, en chirurgie, et d' agir sur la composante psychosomatique de bon nombre d'affections.

De multiples expériences en laboratoire de physiologie ont montré que de très nombreuses fonctions étaient modifiées dans le sens de la régulation lors d'une séance d'Hypnose : rythme respiratoire et cardiaque, tension artérielle, spasmes bronchiques, tonus sympathique et parasympathique, tonus musculaire, sécrétion acide gastrique, sensibilité viscérale digestive, vasodilatation, vasoconstriction. Il a même été constaté de façon régulière une diminution du temps de saignement, et les médecins et chirurgiens qui utilisent l'analgésie hypnotique, sont toujours impressionnés par l'absence de saignement du champ opératoire.

Chez les grands brûlés, il est constaté que l'Hypnose permet non seulement l'analgésie et la mobilisation précoce du sujet, mais surtout diminue de façon constante les fuites hydro-électrolytiques et la déperdition plasmatique. Elle est largement utilisée dans les services de brûlés des Hopitaux militaires français.

Les indications de l'Hypnose en pratique quotidienne:

- En obstétrique , on utilise l'effet analgésique sur les douleurs de l'accouchement, ainsi que sur le rythme des contractions utérines.

- En stomatologie et chirurgie dentaire, elle facilite les soins dentaires en permettant un meilleur contrôle de la douleur, du saignement, de la salivation et permet de mieux lutter contre l'anxiété, les réflexes nauséeux, le bruxisme...

- En Anesthésie , il est possible de diminuer l'anxiété pré-opératoire, et même de pratiquer certaines interventions sans recourir à l'anesthésie générale, comme cela est pratiqué couramment, pour thyroïdectomie, au C.H.U de Liège.

- En Rhumatologie et Traumatologie , l'Hypnose est un appoint précieux, augmentant le confort des patients sur la douleur et la mobilité. Dans les algodystrophies, des résultats spectaculaires ont été observés permettant une reprise de l'activité.

- Pour les brûlés , la suggestion de froid, au début, va bloquer les réactions réflexes associées, permettre une analgésie pendant les soins, et éviter de nombreuses anesthésies générales.

- En pathologie vasculaire : certaines hypertensions artérielles, Maladie de Raynaud.

- En Pneumologie : l'asthme plus particulièrement.

- En Dermatologie: eczéma, psoriasis, verrues, prurit et toutes les affections psychosomatiques.

- En Sexologie : tous les dysfonctionnements sexuels.

- En O.R.L. : acouphènes, vertiges, dysphonies, laryngospasme.

- En Neurologie : migraines, insomnies, tics, stress, anxiété, peur, phobies, agressivité, le traitement de la douleur.

- En Psychiatrie , toutes les névroses, les troubles du comportement : alimentaire, anorexie, boulimie, alcoolisme, toxicomanie, phobies sociales, dépressions, névrose post-traumatique.

- En Psychothérapie : manque de confiance, timidité, préparations aux examens et concours, problèmes scolaires, professionnels, problèmes relationnels de couple mais aussi de la famille,

- En gastro-entérologie : dyskinésies oesophagiennes, côlon irritable, troubles somatiques et fonctionnels digestifs , toutes les composantes psychiques des affections psychosomatiques que sont la Recto-colite hémorragique, la Maladie de Crohn, l'ulcère gastro-duodénal.

- En Médecine du sport : la visualisation et anticipation en hypnose sont utilisées pour améliorer les performances.

- En Nutrition : pour la thérapie de l'obésité ou de la maigreur.

- Chez le malade cancéreux : utilisation de la visualisation en hypnose pour augmenter l'action de la chimiothérapie ou des greffes de moelle osseuse. Il est reconnu que l'hypnose permet d'augmenter les réactions de défenses immunitaires et modifie de taux d'Interleukine 2.

- En psychothérapie ericksonienne : la perspective qui sous-tend l'oeuvre d'Erickson consiste à aider l'intégration personnelle et le développement des patients, en facilitant les mécanismes inconscients qui travaillent en permanence à notre équilibre.

Cette liste non exhaustive pourrait paraître, aux yeux de certains, un catalogue relevant d'une approche "touche à tout".

Il faut avoir vu s'opérer ces changements dans la vie de nos patients, pour comprendre que l'Hypnose est un puissant outil thérapeutique, qui, manié avec un grand respect de l'Autre, et l'éthique qui est la nôtre, peut être utilisé par chacun d'entre nous dans de nombreuses indications.

Les médecins qui l'utilisent au cours de leur pratique quotidienne, constatent combien l'Hypnose leur est utile en consultation, en visite et même en urgence.

L'action au niveau somatique est reconnue par de nombreux travaux. Elle permet une approche psychosomatique de la maladie, et apprend au patient à mieux contrôler ses symptômes et leurs conséquences par l'apprentissage de l'auto-hypnose, notamment.

 

SITES SANTE PHYSIQUE DE L'ENFANT ET ADOS  

http://www.chu-rouen.fr/ssf/pedfr.html Excellente page qui contient un nombre important de liens en rapport avec la santé des enfants vraiment fabuleux

Sites Médicaux Francophones - Classement par spécialités: Excellente porte d'entrée pour une recherche dans le domaine Médical.

http://www.medisite.fr/enfants/ Magnifique interface pour les questions de santé des enfants pour les adolescents cliquez ici http://www.medisite.fr/adolescents/
http://www.kidshealth.org/   Un site de référence pour la santé des enfants en anglais

http://www.sciencepresse.qc.ca/kiosquehan/kiosquehan2.html#portails

Pour en connaître davantage sur l'univers des personnes vivant avec un handicap,Le cyberespace regorge de sites pertinents pour ceux qui désirent être mieux informés. Voici une sélection de sites à voir que vous offre l'Agence Science-Presse. Un site avec d'excellentes références.

UMSA Cadres: Consultations: Unité multidisciplinaire de santé des adolescents à Lausanne en Suisse.

Virlanie Foundation, Inc.: Association ayant pour but la protection des enfants 

Enfants souffrant de trouble auditif: le site d'un établissement public accueillant des déficients auditifs.

Guide pour parents d'enfants hyperactifs Un site d'information sur l'hyperactivité, une formule de conseil aux parents, un site utile et bien présenté..

Meilleurs sites CISE - Hôpital Sainte-Justine:Sélection des meilleurs sites en santé, Centre d'information sur la santé de l'enfant , une liste impréssionante de site sur la pédiatrie. A consommer avec modération

Le coin de la Psychomotricité:Voici un site où vous pourrez trouver des informations concernant l'éducation psychomotrice des enfants, mais également la rééducation et la thérapie psychomotrices. Des conseils pour les parents et tous les éducateurs au sens large du terme, des informations, des sujets de discussion, etc.

index kinesiologie: comment gerer son stress présentation de la kinesiologie 

IFKA FEDERATION FRANCAISE DE KINESILIOGIE  très bonne description de la kinesiologie

http://www.eliminer-le-begaiement.net/ Un site consacré au bégaiement 

  • Ces liens sont emprunté a la page  http://www.chu-rouen.fr/ssf/anthrop/protectionenfance.html
  •  
  • ABSE Association Burkinabé pour la Survie de l'Enfance. Organisation Non Gouvernementale travaillant à améliorer les conditions de vie des femmes et des enfants au Burkina Faso [présentation de l'ONG et de ses réalisations ; langue : français ; format : html (fichier pages Internet) ; accès : gratuit et libre ; site non parrainé ; visité le 06/06/2001]. Ouagadougou-Bf
    mots clés : Burkina Faso ; mission médicale officielle ; *protection enfance
    type : association 

  • AMIE Aide Médicale Internationale à l'Enfance. Association "vouée enfants des pays en voie de développement en favorisant des projets individuels ou communautaires d'éducation, de santé, d'environnement" [missions, services, projets, activités, débats, revue ; langue : français ; format : html (fichier pages Internet) ; accès : gratuit et libre ; site non parrainé ; visité le 11/10/2000]. Sainte-Foy-Ca
    mots clés : mission médicale officielle ; *pays en développement ; *protection enfance
    type : association 

  • Association Humanitaire 'Montluçon - Saigon' orphelinat "Hoa Mai". Gestion de l'orphelinat 'Hoa Mai' de Long Thanh au Vietnam [présentation de l'orphelinat ; informations pratiques sur l'adhésion ; informations sur les stages en milieu hospitalier ; langue : français ; format : html (fichier pages Internet) ; accès : gratuit et libre ; site non parrainé ; visité le 04/02/2000]. Premilhat-Fr
    mots clés : mission médicale officielle ; *protection enfance ; Vietnam
    type : association 

  • Enfants avant tout (Les) association d'aide à l'enfance [présentation de l'association et de ses actions en Inde, au Rwanda, au Congo, à Madagascar ; langue : anglais, français ; format : html (fichier pages Internet) ; accès : gratuit et libre ; site non parrainé ; visité le 06/06/2001]. Dol-de-Bretagne-Fr
    mots clés : mission médicale officielle ; *protection enfance
    type : association

  • Enfants du Sourire Khmer (Les) association pour l'aide à l'enfance khmère. Aider les enfants cambodgiens [présentation des actions, compte rendu de voyages ; langue : anglais, français ; format : html (fichier pages Internet) ; accès : gratuit et libre ; site non parrainé ; visité le 07/06/2001]. Paris-Fr
    mots clés : Cambodge ; mission médicale officielle ; *protection enfance
    type : association 

  • EPAB Echange et Partage avec le Bénin. Aider le service de protection maternelle et infantile du centre médical St-Luc à Cotonou [présentation du Bénin, présentation de l'association, de ses buts et de son fonctionnement, rapport financier ; courriel du maître-toile ; langue : français ; format : html (fichier pages Internet) ; accès : gratuit et libre ; site non parrainé ; visité le 07/06/2001]. Amance-Fr
    mots clés : Bénin ; mission médicale officielle ; *protection enfance
    type : association 

  • Mission Enfance organisation humanitaire de solidarité internationale. Porter secours, dans le monde, aux enfants en détresse [présentation, structure, liste des interventions internationales, partenaires, bibliographie, publications ; langue : anglais, français ; format : html (fichier pages Internet) ; accès : gratuit et libre ; site non parrainé ; visité le 07/06/2001]. Monaco-Mc
    mots clés : mission médicale officielle ; *protection enfance
    type : association 

  • Projet Linus [présentation et historique du projet, annuaire des points de contact, statistiques, informations pratiques pour fabriquer les dons ; langue : français ; format : html (fichier pages Internet) ; accès : gratuit et libre ; site non parrainé ; visité le 09/09/1999]. Saguenay, Lac Saint Jean-Ca
    mots clés : mission médicale officielle ; *protection enfance
    type : association 

association patients

  • ACSEA Association Calvadosienne pour la Sauvegarde de l'Enfance et de l'Adolescence. L'A.C.S.E.A. a pour but la sauvegarde de l'enfance et de l'adolescence inadaptées sous quelque forme que ce soit [historique, activités, statuts ; langue : français ; format : html (fichier pages Internet) ; accès : gratuit et partiellement réservé ; site non parrainé ; visité le 12/06/2001]. Caen-Fr
    mots clés : *enfants handicapés ; personnes handicapées ; *protection enfance
    type : association patients 

  • AED Assistance aux enfants en Difficulté. projet d’intervention auprès des enfants en difficulté de 0 à 14 ans [présentation, missions, objectifs, activités, présentation des publications, informations sur le projet de développement local en santé pour les enfants et leurs familles en milieu appauvri, dans le quartier Hochelaga-Maisonneuve de Montréal ; langue : anglais, français ; format : html (fichier pages Internet) ; accès : gratuit et libre ; site non parrainé ; visité le 05/02/2001]. -Fr
    mots clés : adolescence ; enfant ; enfant âge pré-scolaire ; famille ; *protection enfance
    type : association patients 

  • Comité National de l'Enfance [présentation de l'association ; publications dont les comptes rendus des conférences médicales sur l'enfance peuvent être commandés ; langue : français ; format : html (fichier pages Internet) ; accès : gratuit et libre ; site non parrainé ; visité le 12/06/2001]. -Fr
    mots clés : enfant ; France ; *protection enfance
    type : association patients 

enseignement et éducation

ligne directrice pratique médicale

rapport technique

  • Droits de l'enfant (Les) rapport n°110 de la Commission des Lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du Règlement et d'administration générale. Par M. Larché J. [site éditeur Sénat (Le) ; diverses interventions de professionnels ; langue : français ; format : html (fichier pages Internet) ; accès : gratuit et libre ; site non parrainé ; daté du 27/07/1997 ; visité le 05/07/2000]. -Fr
    mots clés : enfant ; *protection enfance
    type : rapport technique 

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