Quelle orientation choisira la psychiatrie

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Quelle orientation choisira la psychiatrie

Quelle orientation choisira la psychiatrie française de demain ? Plus de deux siècles après la libération des enchaînés par Philippe Pinel à l'hôpital Bicêtre, en 1793, et la reconnaissance de la folie comme une maladie, la psychiatrie traverse une profonde crise d'identité. Alors que son champ d'action ne cesse de s'étendre, confrontée qu'elle est aux expressions multiples de la souffrance sociale, cette discipline paraît de plus en plus tiraillée entre deux philosophies de soin, deux options théoriques divergentes dont l'antagonisme a pris récemment les contours d'une querelle publique.

 
D'un côté, un courant "biologisant" en pleine expansion, hérité d'une approche diagnostique anglo-saxonne, qui privilégie les réponses médicamenteuses et les thérapies comportementales brèves ; de l'autre, une psychiatrie dite"humaniste" et relationnelle, centrée sur le sujet et son histoire, et qui continue de valoriser l'apport théorique de la psychanalyse.

Depuis sa constitution en discipline à part entière, dans le courant du XIXe siècle, la psychiatrie a toujours cheminé aux confins de la médecine et des sciences humaines. Elaborée sur des références allant de Jean-Martin Charcot (1825-1893) à Sigmund Freud (1856-1939), en passant par Henry Ey (1900-1977) et Jacques Lacan (1901-1981), cette discipline a longtemps fait corps avec la psychanalyse, berceau de tous les grands psychiatres de l'après-guerre.

Profondément marqués par l'expérience concentrationnaire, ces derniers se lancent dans un mouvement de fermeture progressive des grands asiles, qui donnera naissance, dans les années 1960, à la politique dite "de secteur". Grâce à la découverte, en 1952, des neuroleptiques, qui permettent de suivre les patients en dehors de l'hôpital, les psychiatres multiplient les structures de soin extrahospitalières au sein des cités.

C'est la grande époque de "la psychothérapie institutionnelle" : les soignants s'engagent alors, avec les malades, dans des méthodes privilégiant la relation psychothérapeutique, en individuel ou en groupe.

Si elle a connu son apogée dans les années 1970, la psychiatrie de secteur a été peu à peu contestée, dans les années 1980, par l'apparition d'un nouveau courant, en provenance directe des Etats-Unis. Tournant progressivement le dos à la psychanalyse, les psychiatres américains élaboraient alors une nouvelle édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (connu sous le nom de DSM), qui décrit, sous forme de catalogue, plusieurs centaines de symptômes. "Ce manuel va, par sa simplicité et la facilité de son utilisation, s'imposer au monde entier, explique Jacques Hochmann dans Histoire de la psychiatrie (Que sais-je ?, 2004). La catégorie des névroses est éliminée et la notion de maladie remplacée par celle de trouble [disorder]. (...) Tout n'est plus que processus, sans lien avec une histoire individuelle."

A une vision du sujet souffrant, appelant une réponse personnalisée, qui se nouerait dans le secret de la psychothérapie, se substitue progressivement la notion d'individu affecté d'un trouble mental ­ schizophrénie, dépression, trouble anxieux ou trouble du comportement ­ qu'il convient d'éliminer.

Baigné de neurosciences, explorant le cerveau par le biais de l'imagerie médicale en vue de découvrir des origines génétiques à la maladie mentale, le courant biologique de la psychiatrie trouve son prolongement dans l'utilisation des thérapies comportementales et cognitives (TCC). S'appuyant sur les théories de l'apprentissage et du conditionnement, les TCC sont des "thérapies brèves et intensives, de l'ordre de 10 à 25 séances, à la recherche d'une réponse rapide et efficace à la souffrance", expliquait le psychiatre Jean Cottreaux au magazine Psychologies en avril 2004.

Cherchant à supprimer le symptôme, les partisans des TCC s'opposent dans leur méthode et leur finalité aux psychiatres d'orientation analytique : pour ces derniers, le symptôme n'est que le "point d'appel" d'une souffrance, souffrance qu'il s'agira de comprendre au travers de la cure. Dans cette optique, "nulle promesse de bénéfice garanti, nulle assurance d'un avenir débarrassé de symptôme, nulle certitude d'atteindre le bonheur, le clinicien s'engage avant tout dans le surgissement de l'inédit" , résumait Pascal-Henri Keller, professeur de psychopathologie clinique à Poitiers, dans la revue PSYCHOmédia de janvier-février.

Bien que la tradition psychanalytique soit profondément ancrée en France, les comportementalistes ont peu à peu gagné du terrain dans le champ psy au cours des années 1990. Mais, jusqu'à présent, les deux courants évoluaient parallèlement, entre cohabitation forcée et indifférence polie. Cette fragile concorde a brusquement volé en éclats après la publication par l'Inserm, en février 2004, d'une expertise collective intitulée"Psychothérapie, trois approches évaluées". Procédant à un recueil d'analyses cliniques, essentiellement anglo-saxonnes, ce rapport concluait à la supériorité des TCC sur les thérapies d'inspiration analytique. Violemment dénoncée par les psychanalystes, qui soulignaient ses biais méthodologiques et ses motivations idéologiques, l'expertise de l'Inserm est vite devenue un enjeu symbolique entre les deux courants : en février 2005, le chef de file de l'Ecole de la cause freudienne, Jacques-Alain Miller, obtenait du ministre de la santé, alors Philippe Douste-Blazy, qu'il la désavoue en la faisant retirer du site du ministère.


OBSERVATION CLINIQUE


L'épisode est pourtant loin d'annoncer le reflux des orientations comportementalistes et neurobiologistes. Cette conception du soin, pragmatique et utilitariste, s'impose en effet progressivement dans la formation des psychiatres. Les différentes versions du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, et les échelles d'évaluation comportementalistes sont aujourd'hui, à côté de la pharmacologie, le fond du programme des études de psychiatrie dans les facultés de médecine.

"La clinique psychopathologique s'avère sinistrée à l'université, réduite à une portion congrue dans les études médicales, elle se trouve sans cesse grignotée par la psychologie new age des experts en comportements", estimait ainsi Roland Gori, psychanalyste et professeur de psychopathologie à l'université d'Aix-Marseille, dans la revue Cultures en mouvement (mars 2004). A tel point que certains psychiatres ont décidé de réagir : réunis dans un "collège de psychiatrie" créé en novembre 2004 et présidé par le psychiatre Jean Garrabé, une centaine de praticiens souhaitent désormais promouvoir, notamment auprès de leurs jeunes collègues, la transmission de leur savoir basé sur l'observation clinique du sujet.

"Historiquement, nous nous sommes attachés à traiter chaque patient comme un être à part entière, situé dans une trajectoire personnelle. Que traitera la psychiatrie de demain ? L'urgence ? Le moment et le symptôme ? Le sujet dans son histoire ?", s'interrogeait le psychiatre Charles Alezrah dans une contribution aux Etats généraux de la psychiatrie en juin 2003.

De fait, l'orientation choisie dans les années à venir sera déterminante pour l'identité et le statut de la psychiatrie française : car soit elle répond à l'invitation du courant neurobiologique, qui n'envisage le malade que comme un porteur de symptôme, au risque de perdre son âme et de devenir une discipline médicale comme les autres ; soit elle poursuit sur sa voie propre, en revendiquant sa spécificité dans le champ médical et en ne refusant pas d'explorer, dans la rencontre avec chaque malade, le mystère singulier du psychisme

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